Приложение N 1. Сведения о застрахованном лице

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного и
социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2024 г. N 643

Форма

                                  Сведения 

                           о застрахованном лице

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

В  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного

        подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

          предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным

     предпринимателем, или наименование территориального органа Фонда пенсионного

                   и социального страхования Российской Федерации)

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

от | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного

                                       представителя)

I. Общие сведения

Фамилия

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество (при наличии)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Дата рождения (дд-мм-гггг)

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                   +-+   +-+

| | |-| | |-| | | | |          Пол    М | | Ж | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                   +-+   +-+

Страховой номер индивидуального лицевого счета

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+  +-+-+

| | | |-| | | |-| | | |  | | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+  +-+-+

Идентификационный номер налогоплательщика

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

II. Сведения о документе, удостоверяющем личность

        +-+       +-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+

Паспорт | | Серия | | | | |  Номер | | | | | | |

        +-+       +-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | |-| | |-| | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Кем выдан

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                 +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+

Временное удостоверение личности | |    Номер | | | | | | | | |

                                 +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+

                          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Действует до (дд-мм-гггг) | | |-| | |-| | | | |

                          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

              +-+         +-+-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+

Иной документ | |   Серия | | |  Номер | | | | | | | | |

              +-+         +-+-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+

                          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Действует до (дд-мм-гггг) | | |-| | |-| | | | |

                          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

III. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание

(пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц

без гражданства)

                  +-+         +-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+

Вид на жительство | |   Серия | | | Номер | | | | | | | | |

                  +-+         +-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+

                                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата выдачи или продления (дд-мм-гггг) | | |-| | |-| | | | |

                                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                     +-+            +-+-+         +-+-+-+-+-+-+-+-+

Разрешение на        | |      Серия | | |   Номер | | | | | | | | |

временное проживание +-+            +-+-+         +-+-+-+-+-+-+-+-+

(пребывание)

                             +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата выдачи (дд-мм-гггг)     | | |-| | |-| | | | |

                             +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

IV. Иные сведения

+-+                           +-+

| | Постоянное проживание     | | В зоне с правом на отселение

+-+                           +-+

| | Работа                    | | В зоне отселения

+-+                           +-+

                              | | В зоне с льготными социально-экономическими

                              +-+ условиями

                       +-+

Причина радиации       | | Катастрофа на Чернобыльской АЭС

                       +-+

                       +-+

                       | | Авария на производственном объединении "Маяк"

                       +-+

                       +-+

                       | | Ядерные испытания на Семипалатинском полигоне

                       +-+

                       +-+

                       | | Подразделения особого риска

                       +-+

V. Сведения о месте регистрации

Индекс

+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+

Регион

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Район

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Город (населенный пункт)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Улица

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+           +-+-+-+

Дом | | | | | | | | Корпус | | | |  Строение | | | |

    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+           +-+-+-+

         +-+-+-+-+-+

Квартира | | | | | |

         +-+-+-+-+-+

VI. Сведения о месте фактического проживания (в случае выплаты пособий (оплаты

отпуска) через организацию федеральной почтовой связи)

Индекс

+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+

Регион

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Район

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Город (населенный пункт)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Улица

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+           +-+-+-+

Дом | | | | | | | | Корпус | | | |  Строение | | | |

    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+           +-+-+-+

         +-+-+-+-+-+

Квартира | | | | | |

         +-+-+-+-+-+

VII. Прошу выплатить полагающееся мне пособие (оплатить отпуск) выбранным мною способом

       +-+                                               +-+

       | | через кредитную организацию                   | | через иную организацию

       +-+                                               +-+

       | | через организацию федеральной почтовой связи

       +-+

Сведения о банковском счете (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) через

кредитную организацию)

Наименование банка

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Счет получателя N

+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+

| | | | | |-| | | | | |-| | | | | |-| | | | | |

+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+

Банковский идентификационный код

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Сведения о карте "Мир" (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на карту "Мир")

N карты, являющейся национальным платежным инструментом

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+