Приложение N 5. Заявление о замене календарных лет (календарного года) в расчетном периоде

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 5
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2024 г. N 643

Форма

                                      Заявление

            о замене календарных лет (календарного года) в расчетном периоде

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

В  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного

       подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

       предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным

     предпринимателем, или наименование территориального органа Фонда пенсионного

                и социального страхования Российской Федерации)

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

от | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного

                                      представителя)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

| | | |-| | | |-| | | | | | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

В соответствии с частью 1 статьи 14  Федерального   закона от 29 декабря 2006 г.  N 255-ФЗ

"Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности   и в связи

с материнством" и пунктом 14 Правил получения Фондом пенсионного и социального страхования

Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты   пособий

по временной   нетрудоспособности,   по  беременности и родам, единовременного пособия при

рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком,   утвержденных постановлением

 Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г.   N 2010, в целях расчета пособия

или перерасчета ранее назначенного пособия прошу заменить год (годы) расчетного периода:

                                          +-+-+-+-+    +-+-+-+-+

Первый год расчетного периода           с | | | | | на | | | | |

                                          +-+-+-+-+    +-+-+-+-+

                                          +-+-+-+-+    +-+-+-+-+

Второй год расчетного периода           с | | | | | на | | | | |

                                          +-+-+-+-+    +-+-+-+-+

Замену года (годов) прошу произвести

+-+                             +-+-+-+-+

| | по всем страховым случаям в | | | | | году

+-+                             +-+-+-+-+

+-+                                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | по страховому случаю, наступившему | | |-| | |-| | | | | в связи с:

+-+                                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

     +-+

     | | временной нетрудоспособностью

     +-+

     +-+

     | | беременностью и родами

     +-+

     +-+

     | | осуществлением ухода за ребенком до достижения им возраста полутора лет

     +-+

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их