Приложение. Анкета работника органа исполнительной власти и аппарата Правительства Тульской области

Приложение
к Положению
о ведении личных дел работников органов
исполнительной власти и аппарата Правительства
Тульской области, замещающих должности, не
относящиеся к должностям государственной
гражданской службы Тульской области

Анкета

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов Специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы, когда и за что
9. Были ли за границей, где, когда и с какой целью

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности)	Местонахождения учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

12. Имеются ли у Вас или жены (мужа) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей)

13. Имеете ли Вы заграничный паспорт

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(номер, серия, кем и когда выдан)

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

15. Домашний адрес и номер телефона

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

16. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(номер, серия, кем и когда выдан)

17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе)

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен (на).

"

"

20

г. Подпись

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, учебе оформляемого соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"		"		20		г.
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)