Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 13.06.2024 N 651-р

+-------------------------------+

| Заявление принято:            |   В администрацию ______________ района

| _____________________________ |   (наименование района)

|            (дата)             |   Санкт-Петербурга

| и зарегистрировано под N ____ |   от _________________________________,

|                               |           (фамилия, имя, отчество)

| Специалист                    |   дата рождения ______________________,

+-------------------------------+   адрес регистрации по месту жительства

                                    в Санкт-Петербурге: _________________

                                    адрес  последнего  места  регистрации

                                    по       месту       жительства     в

                                    Санкт-Петербурге (Ленинграде)(1):____

                                    _____________________________________

                                    номер телефона ______________________

                                    документ, удостоверяющий личность: __

                                    _____________________________________

                                    серия __________ N __________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    кем выдан ___________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                    _____________________________________

                                Заявление

                о выдаче дубликата удостоверения ветерана

     В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 27.09.2006 N 447-70  "О

порядке и условиях  присвоения  звания  "Ветеран  труда",  постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 30.07.2019 N 494 "О  реализации  Закона

Санкт-Петербурга "О порядке и условиях присвоения звания "Ветеран  труда"

и постановления Правительства Российской Федерации от  27.04.1995  N 423"

прошу выдать дубликат удостоверения "Ветеран труда" в связи с ___________

_________________________________________________________________________

                            (указать причину)

     К заявлению прилагаются:

     1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения

о возрасте, гражданстве, месте жительства гражданина (паспорт  гражданина

Российской Федерации или временное удостоверение  личности,  выданное  на

период его замены) ______________________________________________________

                          (реквизиты документа)

     2. Документы, содержащие сведения о месте  жительства   гражданина в

Санкт-Петербурге   (для   граждан,    имеющих    место    жительства    в

Санкт-Петербурге): ______________________________________________________

     (свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8),  справка

о регистрации по месту жительства граждан  (форма  9),  решение   суда об

установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае  отсутствия  в

документе, удостоверяющем личность гражданина сведений о месте жительства

в Санкт-Петербурге).

     3. Документы, содержащие сведения о наличии у гражданина  последнего

места  жительства  в  Санкт-Петербурге  (Ленинграде)  (для   граждан, без

определенного места жительства) _________________________________________

     4. Документ,  удостоверяющий  личность  и  полномочия  представителя

гражданина (при подаче документов представителем гражданина) ____________

_________________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты

     5. Документы, подтверждающие: награждение орденами или медалями СССР

или Российской Федерации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

     присвоение почетных званий СССР или Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

     награждение почетными грамотами Президента Российской Федерации  или

благодарностью Президента Российской Федерации __________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

     награждение  ведомственными  знаками  отличия  за  заслуги   в труде

(службе)  и  продолжительную  работу  (службу)  не   менее   15   лет   в

соответствующей сфере деятельности (отрасли  экономики)  (в  случае  если

награждение произведено после 1 июля 2016 года) _________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

     награждение  ведомственными  знаками  отличия  за  заслуги   в труде

(службе) и продолжительную работу (службу)  (в  случае  если  награждение

произведено до 1 июля 2016 года) ________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

     6. Документы, подтверждающие трудовой (страховой) стаж,  учитываемый

для назначения пенсии (не менее 25 лет для мужчин и 20 лет  для  женщин),

или выслугу лет, необходимую для  назначения  пенсии  за  выслугу   лет в

календарном исчислении

     7.  Документы,  подтверждающие  начало   трудовой     деятельности в

несовершеннолетнем возрасте с 22.06.1941 по 09.05.1945(2):

     трудовая книжка ____________________________________________________

     справки, выданные в установленном порядке  органами  государственной

власти и уполномоченными организациями на основании архивных данных _____

_________________________________________________________________________

     подтверждение   территориального   органа   Фонда      пенсионного и

социального страхования Российской Федерации об учете этого  периода  при

исчислении пенсии по другим документам __________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Документы, подтверждающие трудовой (страховой) стаж,  учитываемый

для назначения пенсии (не менее 40 лет для мужчин и 35 лет для женщин) __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Фотография размером 3x4

Ранее удостоверение ветерана выдавалось _________________________________

                                                  (серия, N, дата)

     Предупрежден(а) об  ответственности  за  недостоверность  и неполные

сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

     Предъявленные к заявлению документы после копирования (сканирования)

возвращены.

     Способ получения уведомления о принятом решении о выдаче (об  отказе

в выдаче) дубликата удостоверения (нужное отменит"):

     +-+

     +-+в администрации района Санкт-Петербурга;

     +-+

     +-+в Санкт-Петербургском   государственном    казенном    учреждении

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг" (далее - МФЦ) ____________ района по адресу _____________________;

     +-+

     +-+в  электронной  форме  посредством  Портала    "Государственные и

муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге"(3);

     +-+

     +-+через отделение федеральной почтовой связи по адресу ___________;

     +-+

     +-+посредством электронной почты по адресу:________________________.

     Результат  предоставления  государственной  услуги   (удостоверение)

прошу выдать (нужное отметить);

     +-+

     +-+при личном посещении администрации _____ района Санкт-Петербурга.

     +-+

     +-+в МФЦ(4) Санкт-Петербурга _______________________ района по адресу:

________________________________________________________________________,

________  ___________________________________________ ___________________

Дата      Подпись заявителя (представителя заявителя) Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               линия отреза

                           Расписка-уведомление

          о  принятии  заявления  на  присвоение  звания "Ветеран труда"

                            (выдается заявителю)

     Заявление и документы ______________________________________ приняты

                                  (фамилия, имя, отчество)

______________________________________  __________

(должность лица, принявшего документы)    (дата)

_________ _____________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

-----------------------------

¹  _{Для граждан без определенного места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге).}

²  _{Пункты 5 - 8 заявления заполняются в случае отсутствия в автоматизированной информационной системе "Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга" и (или) государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Городской реестр социальной защиты" сведений о выданном ранее заявителю в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 27.09.2006 N 447-70 "О порядке и условиях присвоении звания "Ветеран труда" удостоверении ветерана труда.}

³_{Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.}

⁴  _{Указывается, если заявление подается через МФЦ.}

-----------------------------