Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставление субсидий из средств местного бюджета (бюджета муниципального образования город-курорт анапа) социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим свою деятельность на территории муниципального образования город-курорт Анапа

Приложение 1
к Порядку определения объема и
предоставления субсидий из
средств местного бюджета
(бюджета муниципального
образования город-курорт Анапа)
социально ориентированным
некоммерческим организациям,
осуществляющим свою
деятельность на территории
муниципального образования
город-курорт Анапа

Заявка
на участие в конкурсе на предоставление субсидий из средств местного бюджета (бюджета муниципального образования город-курорт Анапа) социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим свою деятельность на территории муниципального образования город-курорт Анапа

Название общественной организации
Контактная информация
Почтовый адрес (с индексом)
Юридический адрес общественной организации
Адрес (фактическое место нахождения) общественной организации
Номер телефона/факса
Адрес электронной почты
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"; страницы в социальных сетях; наименование (количество) печатных изданий о деятельности общественной организации в средствах массовой информации (пресса, телевидение, радио, сеть "Интернет" за истекший год
Ф.И.О. руководителя организации
Адрес электронной почты руководителя
Запрашиваемая сумма (руб.)
Информация об организации-заявителе
Полное наименование организации (согласно свидетельству о регистрации)
Сокращённое наименование
Номер свидетельства о государственной регистрации, дата его выдачи, название регистрирующего органа
Наличие структурных подразделений (первичных организаций)
Ф.И.О. главного бухгалтера, номер телефона, адрес электронной почты
Реквизиты организации-заявителя:
ИНН/ОГРН
Наименование учреждения банка
Местонахождение банка
Расчётный счёт
Корреспондентский счёт
БИК
КПП
Основные направления деятельности (не более 5)
Численность участников, членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
физических лиц
юридических лиц
добровольцев
Доходы организации за последний финансовый год (руб.)
Источники доходов организации и доля в (%) каждого источника:
Взносы (участников, членов)
Благотворительные пожертвования
Коммерческие организации
Собственная хозяйственная деятельность
Средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
Другое
Полноту и достоверность информации подтверждаю. Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", то есть на совершение действий, предусмотренных статьёй 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а так же на публикацию (размещение) информации, указанной в заявке в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
О принятом решении прошу проинформировать по____________________________ ___________________________(контактный телефон; e-mail; почтовый адрес и др.)
Руководитель организации-заявителя:
Ф.И.О.
подпись	М.П.
"___"________________20___г.

Указать, если имеются.

Начальник управления внутренней политики администрации муниципального образования город-курорт Анапа

Д.В. Дзюба