Приложение N 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Порядку
работы комиссии по установлению фактов
проживания граждан в жилых помещениях,
находящихся в зоне чрезвычайной ситуации,
фактов нарушения условий их жизнедеятельности
в результате чрезвычайной ситуации, а также
фактов утраты ими имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                                       Утверждаю

                                                  Глава города Пскова

                                              ___________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)

                                                 "____" _______ 202_ г.

                                              МП

                               Заключение

  об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

    чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности

              заявителя в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации

                        к чрезвычайной ситуации)

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

_____________________________________________________________, в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

         (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

установлен/не установлен на основании ___________________________________

        (нужное подчеркнуть)    (указать, если факт проживания установлен

_________________________________________________________________________

              основания с указанием реквизитов документов

_________________________________________________________________________

  (договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и

                                 др.)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Факт нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
1. Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) состояние здания (жилого помещения):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) состояние водоснабжения здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) состояние электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
2. Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/невозможно
3. Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

____________________ ____________________________ _________ _____________

     (должность)                (Ф.И.О.)          (подпись)    (дата)

Члены комиссии:

_____________________ ___________________________ _________ _____________

     (должность)                (Ф.И.О.)          (подпись)    (дата)

_____________________ ___________________________ _________ _____________

     (должность)                (Ф.И.О.)          (подпись)     (дата)