Приложение N 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Порядку
работы комиссии по установлению фактов
проживания граждан в жилых помещениях,
находящихся в зоне чрезвычайной ситуации,
фактов нарушения условий их жизнедеятельности
в результате чрезвычайной ситуации, а также
фактов утраты ими имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                                      Утверждаю

                                                 Глава города Пскова

                                              ___________________________

                                                  (подпись, Ф.И.О.)

                                                 "____" _______ 202_ г.

                                                МП

                               Заключение

  об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

    чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой

             необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

 (реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации

                        к чрезвычайной ситуации)

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

_____________________________________________________________, в составе:

председатель комиссии:___________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______ обследование утраченного имущества первой необходимости.

        (дата)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

   (нужное подчеркнуть)         (указать, если факт проживания установлен

_________________________________________________________________________

          основания с указанием реквизитов документов

_________________________________________________________________________

  (договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и

                                   др.)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол