Приложение N 4. Форма акта о демонтаже незаконно установленного средства размещения информации

Приложение N 4
к Положению о порядке монтажа,
эксплуатации и демонтажа средств
размещения информации на территории
городского округа Дубна Московской области

Форма

                            АКТ N______

о демонтаже незаконно установленного средства размещения информации

                           Фотофиксация

  +----------------------------------+------------------------------+

  |                                  |                              |

  | Место размещения до производства |        Место размещения      |

  |      работ по демонтажу          |  после производства работ по |

  |                                  |          демонтажу           |

  |                                  |                              |

  +----------------------------------+------------------------------+

     Уполномоченной  организацией  в  соответствии с Положением о порядке

монтажа,  эксплуатации  и  демонтажа  средств  размещения  информации  на

территории  городского  округа  Дубна  Московской  области "___" ________

20___  г.  в  ____  произведён демонтаж незаконно установленного средства

размещения информации, принадлежащего:

________________________________________________________________________.

        наименование организации, должность руководителя, ФИО,

                       юридический / почтовый адрес

________________________________________________________________________.

                тип, вид средства размещения информации

Место хранения средства размещения информации:

________________________________________________________________________.

          адрес местонахождения специализированного пункта хранения

Уполномоченная организация:

_________________________________________________________________________

         наименование организации, должность руководителя, ФИО,

                        юридический / почтовый адрес

Демонтаж провели:

____________________________________ _____________________ Ф.И.О.

 должность уполномоченного лица             подпись                    МП

          Администрации

____________________________________ _____________________ Ф.И.О.

    должность ответственного лица           подпись

    уполномоченной организации

                                                                       МП