Приложение N 5. Форма акта выявления повреждения места установки средства размещения информации

Приложение N 5
к Положению о порядке монтажа,
эксплуатации и демонтажа средств
размещения информации на территории
городского округа Дубна Московской области

Форма

                             АКТ N ____

  выявления повреждения места установки средства размещения информации

г.о. Дубна Московской области                      "__" _________ 20__ г.

                           Фотофиксация

  +----------------------------------+------------------------------+

  |                                  |                              |

  | Место размещения до производства |        Место размещения      |

  |      работ по демонтажу          |  после производства работ по |

  |                                  |          демонтажу           |

  |                                  |                              |

  +----------------------------------+------------------------------+

Мы, нижеподписавшиеся:

_________________________________________________________________________

                  должность уполномоченного лица, ФИО

_________________________________________________________________________

  наименование уполномоченной организации, должность руководителя, ФИО

составили настоящий Акт о выявлении повреждений места установки  средства

размещения после его демонтажа по адресу

_________________________________________________________________________

                       адрес места размещения

а именно:

_________________________________________________________________________

                       тип, вид повреждений

____________________________________ _____________________ Ф.И.О.

  должность уполномоченного лица            подпись                   МП

       Администрации

____________________________________ _____________________ Ф.И.О.

     должность руководителя                 подпись

   уполномоченной организации

                                                                      МП