Приложение N 6. Форма акта передачи демонтированного средства размещения информации, а также составных частей (при наличии) его владельцу

Приложение N 6
к Положению о порядке монтажа,
эксплуатации и демонтажа средств
размещения информации на территории
городского округа Дубна Московской области

Форма

                           АКТ N ____

   передачи демонтированного средства размещения информации,

      а также составных частей (при наличии) его владельцу

г.о. Дубна Московской области                      "__" _________ 20__ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

_________________________________________________________________________

         должность ответственного лица специализированного

                  пункта временного хранения, ФИО

_________________________________________________________________________

 адрес места нахождения специализированного пункта временного хранения

и владелец демонтированного средства размещения информации ______________

_________________________________________________________________________

      должность владельца средства размещения информации, ФИО

составили      настоящий    Акт    о    том,       что      представитель

специализированного    пункта    временного  хранения  передал  владельцу

средства    размещения   информации  следующее  имущество,  в  том  числе

составные части (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________ _____________________ Ф.И.О.

    должность ответственного лица           подпись

     специализированного пункта                                        МП

       временного хранения

____________________________________ _____________________ Ф.И.О.

     должность владельца                    подпись

   демонтированного имущества

                                                                        МП