Приложение 6. Заявление о проведении обследования жилого / нежилого помещения

Приложение 6
к Порядку оказания разовой материальной
помощи гражданам на проведение текущего или
капитального ремонта жилых и нежилых
помещений, которые повреждены в результате
природной чрезвычайной ситуации
регионального характера

                                   В Администрацию ______________________

                                   ______________________________________

                                   Республики Крым

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   дата рождения _______________________,

                                   проживающего (ей) по адресу: _________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   абонентский номер телефонной связи

                                   _______________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   серия ____________________ N__________

                                   выдан ________________________________

                                            (орган и дата выдачи)

                                   ______________________________________

                                  Заявление

     Прошу провести обследование моего __________________________________

                                             (жилого / нежилого)

помещения, расположенного по адресу: ____________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего мне ______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     Совместно со мной проживают:

     1) ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N _____,

выданный(ое) ____________________________________ ___ __________ _____г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

                (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

     2) _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N _____,

выданный(ое) ____________________________________ ___ __________ _____г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

                (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

     3) _____________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N _____,

выданный(ое) ____________________________________ ___ __________ _____г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

                (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

____________   _______________   _________________________

   (дата)         (подпись)         (инициалы, фамилия)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

____________ _______________ _________________________

   (дата)       (подпись)       (инициалы, фамилия)

     Совершеннолетние члены  семьи  с  заявлением  согласны  (заполняется

членами семьи):

     1) __________________________________________________ ______________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))   (подпись)

     2) ______________________ __________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))   (подпись)

     3) ______________________ __________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))   (подпись)

___ __________ _____ г. _______________ _________________________

      (дата)               (подпись)       (инициалы, фамилия)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даем согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Нам разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

___ __________ _____ г. _______________ _________________________

      (дата)               (подпись)       (инициалы, фамилия)