Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению субсидии

Приложение N 1
к Положению об оказании
финансовой поддержки
социальным предпринимателям

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

        Заявка на участие в конкурсе по предоставлению субсидии

_________________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица с указанием

     организационно-правовой формы, Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                          руководителя/ИП

_________________________________________________________________________

   Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                             (юридический адрес)

Прошу предоставить мне субсидию в сумме _________________________________

на реализацию бизнес-плана социального проекта __________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование бизнес-плана)

Сообщаю следующие сведения:

1. Дата   создания   юридического   лица  ( регистрации   индивидуального

предпринимателя):

2. Основной государственный регистрационный номер: ______________________

                                                      (ОГРНИП/ОГРН)

3. Адрес места жительства: ______________________________________________

Фактический адрес (проживания) __________________________________________

4. Адрес    (планируемый    адрес)   осуществления    предпринимательской

деятельности ____________________________________________________________

5. ИНН / КПП заявителя __________________________________________________

6. Регистрационный номер в ПФ РФ (для ИП - СНИЛС) _______________________

7. Основной вид деятельности по ОКВЭД ___________________________________

Вид  деятельности  по   ОКВЭД,  планируемый  к   осуществлению  в  рамках

бизнес-плана: ___________________________________________________________

8. Режим налогообложения ________________________________________________

9. Руководитель   бизнес-плана  (контактное  лицо,  телефон,  электронный

адрес) __________________________________________________________________

10. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

11. Средства субсидии планирую направить на реализацию Бизнес-плана:

N п/п	Наименование затрат предусмотренных бизнес-планом социального проекта	Кол-во (шт.)
1	2	3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

_____________________________

     <*> (перечислить потребность  в  оборудовании,  сырья  и  материалов

и т.д. для реализации бизнес-плана)

     12. Я, ____________________________________________________________:

                                               (Ф.И.О.)

     Настоящим удостоверяю:

     12.1.  не  являюсь в текущем финансовом году (на дату подачи заявки)

получателем  субсидии  из  бюджета  Надымского  района  на основании иных

нормативных  муниципальных  правовых  актов на цели, указанные в пункте 3

Положения об оказании финансовой поддержки социальным предпринимателям;

     12.2.  отсутствует  на дату подачи заявки просроченная задолженность

по  возврату  в бюджет Надымского района субсидий, бюджетных инвестиций и

иная  просроченная  задолженность  перед  муниципальным округом Надымский

район Ямало-Ненецкого автономного округа;

     12.3.  как  субъект  -  юридическое  лицо  на  дату подачи заявки не

находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации,  в  отношении него не

введена    процедура   банкротства,  деятельность  юридического  лица  не

приостановлена,  в  порядке, предусмотренном законодательством Российской

Федерации,  как  субъект,  являющийся индивидуальным предпринимателем, не

прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     12.4.  отсутствует на едином налоговом счете задолженности по уплате

налогов,    сборов,    страховых  взносов  в  бюджеты  бюджетной  системы

Российской Федерации на дату подачи заявки;

     12.5. не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     12.6.    осуществляю    софинансирование    расходов  на  реализацию

бизнес-плана в размере не менее 15% от размера запрашиваемой субсидии;

     12.7.  не  являюсь  кредитной  организацией, страховой организацией,

инвестиционным      фондом,    негосударственным    пенсионным    фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

     12.8.    соответствую    категориям   субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства,  установленной  статьей  4  Федерального  закона  от

24.07.2007  N  209  "О  развитии  малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации";

     12.9.   не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса;

     12.10.    не  являюсь  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской  Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,

нерезидентом Российской Федерации;

     12.11.  не  осуществляю  производство и (или) реализацию подакцизных

товаров,  а  также  добычу  и  (или)  реализацию  полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых;

     12.12.  не  нахожусь  в  перечне  организаций  и  физических  лиц, в

отношении  которых  имеются  сведения об их причастности к экстремистской

деятельности или терроризму;

     12.13.  не являюсь иностранным юридическим лицом, в том числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных  компаний  в  совокупности  превышает 25 процентов (если иное не

предусмотрено  законодательством  Российской Федерации). При расчете доли

участия  офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических  лиц не

учитывается   прямое  и  (или)  косвенное  участие  офшорных  компаний  в

капитале    публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе  со  статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на  организованных

торгах  в  Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных

компаний  в  капитале  других  российских  юридических лиц, реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

     12.14.  не  являюсь иностранным агентом в соответствии с Федеральным

законом  "О  контроле  за  деятельностью лиц, находящихся под иностранным

влиянием";

     12.15.  отсутствуют  сведения  в  реестре дисквалифицированных лиц о

дисквалифицированном  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главного  бухгалтера  субъекта,  являющегося  юридическим  лицом, об

индивидуальном  предпринимателе  и  о  физическом  лице  -  производителе

товаров, работ, услуг, являющихся заявителями;

     12.16.  не  нахожусь  в составляемых в рамках реализации полномочий,

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения;

     12.17.  соответствую  условиям,  указанным  в  пункте 2.1 настоящего

Положения;

     12.18.  не  подпадаю  под  ограничения,  предусмотренные  пунктом  5

статьи 14 Федерального закона N 209-ФЗ;

     12.19.  обязуюсь использовать средства субсидии, в течение 6 месяцев

с    даты  получения,  на  финансовое  обеспечение  затрат,  связанных  с

реализацией бизнес-плана.

     С Положением ознакомлен (а).

     Достоверность представленных мною сведений и документов гарантирую.

Руководитель предприятия/(ИП) _____________/____________________________/

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)