Приложение N 23. Заявление о согласии на исполнение полномочий члена Центральной избирательной комиссии Республика Саха (Якутия) с правом совещательного голоса от кандидата

Приложение N 23
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Саха (Якутия)
от 25 мая 2023 г. N 14/3-7

(рекомендуемая форма)

                                           В Центральную избирательную

                                        комиссию Республики Саха (Якутия)

                                                   от гражданина

                                        _________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

Заявление

     Я, ___________________________________________________, даю согласие

                     (фамилия, имя, отчество)

на  исполнение  полномочий   члена  Центральной  избирательной   комиссии

Республики  Саха  (Якутия)  с  правом  совещательного голоса от кандидата

________________________________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ _______ ________ года, гражданство _____________,

                (число)  (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

________________________________________________________________________.

         (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -___

_________________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, должность,

                  при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

                    улицы, номер дома, квартиры)

контактный телефон - ___________________________________________________.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

                                                     ____________________

                                                            (дата)