Приложение 8. Проверочные листы для контроля качества и объема лекарственного обеспечения граждан, страдающих нефрологическими заболеваниями

Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 26 июня 2024 г. N 542

Форма

Проверочные листы
для контроля качества и объема лекарственного обеспечения граждан, страдающих нефрологическими заболеваниями

(в случае первичного назначения лекарственного препарата, также в случаях продолжения терапии пациентам с нефрологическими заболеваниями)

Таблица 1

Препарат (МНН):	Дапаглифлозин
Форма выпуска:	таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 10 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	N18.3 Хроническая болезнь почек 4 стадии (рСКФ менее 45 мл/мин) N18.4 Хроническая болезнь почек 5 стадии (рСКФ менее 30 мл/мин)
Показания к назначению терапии/особенности назначения	Хроническая болезнь почек у взрослых пациентов с риском ее прогрессирования для уменьшения риска устойчивого снижения рСКФ
Показания к продолжению терапии	рСКФ более 15 мл/мин
	Отсутствие рецидивов мочевой инфекции
Противопоказания к терапии	Сахарный диабет 1 типа. Печеночная недостаточность. Диабетический кетоацидоз. Нарушение функции почек при расчетной СКФ (рСКФ) < 25 мл/мин (для начала терапии). Наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы или синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции. Беременность и период грудного вскармливания.

Таблица 2

Препарат (МНН):	Кетоаналоги аминокислот
Форма выпуска:	таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	N18.4 Хроническая болезнь почек 4 стадии (рСКФ менее 30 мл/мин) N18.5 Хроническая болезнь почек 5 стадии (рСКФ менее 15 мл/мин)
Показания к назначению терапии	Белково-энергетическая недостаточность, профилактика и лечение нарушений у взрослых, вызванных измененным белковым метаболизмом при хронической почечной недостаточности и при ограничении белка в рационе.
Показания к продолжению терапии	Сохранение белково-энергетической недостаточности при хронической почечной недостаточности в условиях контролируемого ограничения белка с достаточной калорийностью в рационе.
Особенности назначения	Соблюдение контролируемой диеты с ограничением потребления белка 0,3 - 0,6 г. на 1 кг веса пациента в сутки с достаточном потребления калорий 35 - 40 ккал на 1 кг веса пациента в сутки.
Необходимые условия	Обязательное ведение пищевого дневника пациентом для соблюдения строгой контролируемой диеты
	Представление пищевого дневника лечащему врачу-нефрологу пациентом не реже, чем каждые 3 месяца
Противопоказания к терапии	Концентрация общего кальция в плазме крови превышающая 2,5 ммоль/л

Таблица 3

Препарат (МНН):	Комплекс бета-железа [III] оксигидроксида, сахарозы и крахмала
Форма выпуска:	таблетки

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	N18.5 Хроническая болезнь почек 5 стадии (рСКФ менее 15 мл/мин)
Показания к назначению терапии/особенности назначения	Гиперфосфатемия у взрослых пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих у которых концентрация фосфора в плазме крови составляет более 1,78 ммоль/л и при неэффективности контролируемой гипофосфатной диеты, подтвержденное представленными пищевыми дневниками
Показания к продолжению терапии	Гиперфосфатемия у взрослых пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих у которых концентрация фосфора в плазме крови составляет более 1,6 ммоль/л и при неэффективности контролируемой гипофосфатной диетой
Необходимые условия	Обязательное ведение пищевого дневника пациентом для соблюдения строгой контролируемой диеты
Противопоказания к терапии	Гиперчувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ Склонность к диарее

Таблица 4

Препарат (МНН):	Севеламер
Форма выпуска:	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 800 мг порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 2,4 г.

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	N18.4 Хроническая болезнь почек 4 стадии (рСКФ менее 30 мл/мин) N18.5 Хроническая болезнь почек 5 стадии (рСКФ менее 15 мл/мин)
Показания к назначению терапии/особенности назначения	Гиперфосфатемия у взрослых пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих и не получающих диализ, у которых концентрация фосфора в плазме крови составляет более 1,78 ммоль/л и при неэффективности контролируемой гипофосфатной диетой, подтвержденное представленными пищевыми дневниками
Показания к продолжению терапии	Гиперфосфатемия у взрослых пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих и не получающих диализ, у которых концентрация фосфора в плазме крови составляет более 1,6 ммоль/л, при неэффективности контролируемой гипофосфатной диетой, подтвержденное представленными пищевыми дневниками
Необходимые условия	Обязательное ведение пищевого дневника пациентом для соблюдения строгой контролируемой диеты
Противопоказания к терапии	Гиперчувствительность к севеламеру карбонату Гипофосфатемия Кишечная непроходимость

Таблица 5

Препарат (МНН):	Цинакальцет
Форма выпуска:	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 30 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	N18.5 Хроническая болезнь почек 5 стадии (рСКФ менее 15 мл/мин). Лечение программным гемодиализом или перитонеальным диализом
Показания к назначению терапии/особенности назначения	Лечение вторичного гиперпаратиреоза у взрослых пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на диализе.
Показания к продолжению терапии	При повышении уровня паратгормона более 1000 пг/мл в течение более 6 месяцев при неконтролируемой гиперкальциемии и/или гиперфосфатемии на фоне рефрактерности к адекватной антипаратиреодной терапии показана паратиреодиэктомия.
Противопоказания к терапии	Концентрация общего кальция в плазме крови ниже 1,9 ммоль/л