Приложение 6. Проверочные листы для контроля качества и объема лекарственного обеспечения граждан, страдающих гематологическими заболеваниями (в случае первичного назначения лекарственного препарата, также в случаях продолжения терапии пациентам с гематологическими заболеваниями)

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 26 июня 2024 г. N 542

Форма

Проверочные листы
для контроля качества и объема лекарственного обеспечения граждан, страдающих гематологическими заболеваниями

(в случае первичного назначения лекарственного препарата, также в случаях продолжения терапии пациентам с нефрологическими заболеваниями)

Таблица 1

Препарат (МНН):	Акалабрутиниб
Форма выпуска:	капсулы, 1 капсула - 100 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	Хронический лимфолейкоз С91.1 Лимфома зоны мантии С83.1
Условия I линии терапии	Наличие делеции 17 хромосомы или мутации р53
Условия II линии и последующих линий	Хронический лимфолейкоз С91.1 Лимфома зоны мантии С83.1 Прогрессия или рецидив после предшествующей терапии
Условия III линии и последующих линий	Хронический лимфолейкоз С91.1 Лимфома зоны мантии С83.1 Прогрессия или рецидив после предшествующей терапии, непереносимость ибрутиниба
Особенности назначения	Возможна комбинация с венетоклаксом
Противопоказания	Печеночная недостаточность > 2 степени, Цирроз печени класса С по Чайлд-Пью Одновременное использование аспирина и ингибитора P2Y12 Использование ингибиторов или индукторов CYP3A4
Контрольное обследование (до начала лечения)	Не более 30 дней до начала терапии: Инструментальные: КТ органов грудной клетки и брюшной полости, малого таза (по показаниям) или ПЭТ/КТ или УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов. Не более 14 дней до начала терапии: Лабораторные: ОАК; ОАМ; Б/х: белок и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ, билирубин, креатинин, мочевая кислота, сахар крови, калий, кальций, фосфор) ЭКГ;
Оценка эффекта проводимой терапии	1 раз в 3 месяца - анализ крови и осмотр КТ или ПЭТ-КТ каждые 6 месяцев в течение 1 года, далее 1 раз в год

Таблица 2

Препарат (МНН):	Бозутиниб
Форма выпуска:	таблетки, покрытые пленочной оболочкой; 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой - 100, 500 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	Хронический миелолейкоз С92.1
Условия II последующих линий	Прогрессирование после иматиниба, дазатиниба, нилотиниба
Особенности назначения	Предшествующая терапия иматинибом или нилотинибом или дазатинибом.
Противопоказания	Повышенная чувствительность к препарату, беременность 1 триместр
Контрольное обследование (до начала лечения)	Не более 30 дней до начала терапии: УЗИ органов брюшной полости, селезенки или КТ органов брюшной полости. Не более 14 дней до начала терапии: Лабораторные: ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы; ОАМ; б/х: АСТ, АЛТ, креатинин, ЛДГ, сахар крови; ЭКГ, Критерии неудачи: Ph+ > 65% (менее малого цитогентического ответа). BCR-ABL 10%. Отсутствие частичного цитогенетического ответа на 6 мес: Ph+ > 35% (менее частичного цитогенетического ответа). BCR-ABL 10%. Отсутствие полного цитогенетического ответа на 12 мес: Ph+ > 0% (менее ПЦО), BCR-ABL 1%.
Оценка эффекта проводимой терапии	Общий анализ крови 1 раз в 3 месяца биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, креатинин, ЛДГ, сахар крови, билирубин 1 раз в 6 месяцев ЭКГ, 1 раз в 12 месяцев Эхо-КГ УЗИ плевральных полостей - по показаниям

Таблица 3

Препарат (МНН):	Венетоклакс
Форма выпуска:	таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой - 10, 50, 100 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	Острый миелоидный лейкоз С92.0
Линия терапии	Любая
Особенности назначения	Возможна комбинация с цитарабином, азацитидином, децитабином
Противопоказания	Индивидуальная непереносимость Одновременное применение ингибиторов/индукторов CYP3A4
Контрольное обследование (до начала лечения)	Миелограмма (бластные клетки более 20%)
Оценка эффекта проводимой терапии	До прогрессирования - нарастание уровня бластных клеток в костном мозге, понижение статуса по ECOG. Обязательные обследования: Общий анализ крови - не более чем за 5 дней до очередного курса. Биохимический анализ крови 1 раз в месяц. Миелограмма 1 раз в 3 месяца. (первые 3 месяца раз в месяц)
Продолжительность терапии	До прогрессирования
Необходимые условия	Соответствие методов контрольного обследования (до начала и в процессе терапии) Продолжение при условии отсутствия прогресса заболевания и соблюдения продолжительности терапии. Контрольная миелограмма - количество бластных клеток менее 20% через 3 - 4 курса терапии при тенденции к снижению бластов.

Таблица 4

Препарат (МНН):	Венетоклакс
Форма выпуска:	таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой - 10, 50, 100 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	Хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов С91.1
Особенности назначения	В комбинации с ритуксимабом, обинутузумабом, по решению ГГК - ибрутинибом
Условия I линии	В комбинации обинутузумабом, ритуксимабом. Продолжительность терапии - 1 год
Условия II линии	В комбинации с обинутузумабом, ритуксимабом при резистентности - с ибрутинибом Продолжительность терапии - 2 года
Условия монотерапии	Непереносимость обинутузумаба и/или ритуксимаба
Противопоказания	Индивидуальная непереносимость Одновременное применение ингибиторов/индукторов CYP3A4
Контрольное обследование (до начала лечения)	Не более 30 дней до начала терапии: Инструментальные: КТ органов грудной клетки и брюшной полости, малого таза (по показаниям) или ПЭТ/КТ или УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов. Не более 14 дней до начала терапии: Лабораторные: ОАК; ОАМ; Б/х: белок и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ, билирубин, креатинин, мочевая кислота, сахар крови, калий, кальций, фосфор)
Оценка эффекта проводимой терапии	1 раз в 3 месяца по критериям (полная ремиссия, частичная ремиссия, стабилизация)
Необходимые условия	Соответствие методов контрольного обследования (до начала и в процессе терапии) Продолжение при условии отсутствия прогресса заболевания по критериям IWCLL и соблюдения продолжительности терапии

Таблица 5

Препарат (МНН):	Вориностат
Форма выпуска:	капсулы; 1 капсула - 100 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	Т-клеточные лимфомы кожи, грибовидный микоз. С84.0, С84.4 Синдром Сезари
Особенности назначения	Только при условии прогрессирования после предшествующей терапии
Условия II и последующих линий	Прогрессирование после минимум 1 линии предшествующей терапии
Противопоказания	Нейтропения > 2 степени Тромбоцитопения > 3 степени
Контрольное обследование (до начала лечения)	Не более 30 дней до начала терапии Инструментальные: УЗИ органов брюшной полости, селезенки или КТ органов брюшной полости. Не более 14 дней до начала терапии: Лабораторные: ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы; ОАМ; б/х: АСТ, АЛТ, креатинин, электролиты, ЛДГ сахар крови; ЭКГ. Подробное описание очагов поражения на коже с оценкой их динамики в протоколе осмотра
Оценка эффекта проводимой терапии	1 раз в 3 месяца
Необходимые условия	Соответствие методов контрольного обследования (до начала и в процессе терапии) Продолжение при условии отсутствия прогресса заболевания (рост размеров лимфатических узлов, селезенки, прогрессирования поражения кожи: увеличение количества и размеров очагов поражения) При синдроме Сезари: нарастание лейкоцитоза за счет лимфоцитоза (клеток Сезари)

Таблица 6

Препарат (МНН):	Дазатиниб
Форма выпуска:	таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой - 50, 70 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	Хронический миелолейкоз С92.1
Линия терапии	Любая
Противопоказания	Повышенная чувствительность к препарату, беременность 1 триместр
Контрольное обследование (до начала лечения)	Не более 30 дней до начала терапии: УЗИ органов брюшной полости, селезенки или КТ органов брюшной полости. Не более 14 дней до начала терапии: Лабораторные: ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы; ОАМ; б/х: АСТ, АЛТ, креатинин, ЛДГ, сахар крови; ЭКГ
Оценка эффекта проводимой терапии	Общий анализ крови 1 раз в 3 месяца биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, креатинин, ЛДГ, сахар крови, билирубин 1 раз в 6 месяцев ЭКГ, 1 раз в 12 месяцев Эхо-КГ УЗИ плевральных полостей - по показаниям
Необходимые условия	Продолжение при условии отсутствия прогресса заболевания (переход в последующую фазу), резистентности к терапии. (нарастание числа лейкоцитов в общем анализе крови, появление молодых форм лейкоцитов, нарастание секреции транскрипта bcr/abl при молекулярно-генетическом исследовании, рост выявления t (9;22) методом FISH. Критерии неудачи: Ph+ > 65% (менее малого цитогентического ответа). BCR-ABL 10%. Отсутствие частичного цитогенетического ответа на 6 мес: Ph+ > 35% (менее частичного цитогенетического ответа). BCR-ABL 10%. Отсутствие полного цитогенетического ответа на 12 мес: Ph+ > 0% (менее ПЦО), BCR-ABL 1%. Потеря достигнутого ранее ответа.

Таблица 7

Препарат (МНН):	Ибрутиниб
Форма выпуска:	капсулы, 1 капсула - 140 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	Хронический лимфолейкоз. С91.1
Условия I линии терапии	Наличие делеции 17 хромосомы или мутации р53
Условия II линии и последующих линий	Прогрессия или рецидив после предшествующей терапии
Особенности назначения	Возможна комбинация с ритуксимабом или венетоклаксом
Противопоказания	Печеночная недостаточность > 2 степени, Цирроз печени класса С по Чайлд-Пью Пароксизмальная форма мерцательной аритмии Недостаточность кровообращения III ф.к. Одновременное использование аспирина и ингибитора P2Y12 Использование ингибиторов или индукторов CYP3A4 Наследственные синдромы желудочковых аритмий
Контрольное обследование (до начала лечения)	Не более 30 дней до начала терапии: Инструментальные: КТ органов грудной клетки и брюшной полости, малого таза (по показаниям) или ПЭТ/КТ или УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов. Не более 14 дней до начала терапии: Лабораторные: ОАК; ОАМ; Б/х: белок и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ, билирубин, креатинин, мочевая кислота, сахар крови, калий, кальций, фосфор) ЭКГ;
Оценка эффекта проводимой терапии	1 раз в 3 месяца - анализ крови и осмотр КТ или ПЭТ-КТ каждые 6 месяцев в течение 1 года, далее 1 раз в год

Таблица 8

Препарат (МНН):	Ибрутиниб
Форма выпуска:	капсулы, 1 капсула - 140 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	Лимфома зоны мантии С83.1 Лимфома маргинальной зоны С83.0 Макроглобулинемия Вальденстрема С88.0
Максимальная суточная доза	560 мг - С83.0, С83.1 420 мг - С88.0
Условия I линии	Лимфома зоны мантии С83.1 Лимфома маргинальной зоны С83.0 При непереносимости химиоиммунотерапии 1 линии
Условия II линии	Лимфома зоны мантии С83.1 Лимфома маргинальной зоны С83.0 Макроглобулинемия Вальденстрема С88.0 При непереносимости химиоиммунотерапии 2 линии
Условия III линии	Лимфома зоны мантии С83.1 Лимфома маргинальной зоны С83.0 При рецидиве или резистентности к второй линии терапии
Особенности назначения	Лимфома зоны мантии С83.1 Возможна комбинация с R-CHOP, BR или венетоклаксом Лимфома маргинальной зоны С83.0 Макроглобулинемия Вальденстрема С88.0 Возможна комбинация с ритуксимабом, BR
Противопоказания	Печеночная недостаточность > 2 степени, Цирроз печени класса С по Чайлд-Пью Пароксизмальная форма мерцательной аритмии Недостаточность кровообращения III ф.к. Одновременное использование аспирина и ингибитора P2Y12 Использование ингибиторов или индукторов CYP3A4 Наследственные синдромы желудочковых аритмий
Контрольное обследование (до начала лечения)	Не более 30 дней до начала терапии: Инструментальные: КТ органов грудной клетки и брюшной полости, малого таза (по показаниям) или ПЭТ/КТ или УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов. Не более 14 дней до начала терапии: Лабораторные: ОАК; ОАМ; Б/х: белок и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ, билирубин, креатинин, мочевая кислота, сахар крови, калий, кальций, фосфор) ЭКГ;
Оценка эффекта проводимой терапии	1 раз в 3 месяца - анализ крови и осмотр КТ или ПЭТ-КТ каждые 6 месяцев в течение 1 года, далее 1 раз в год

Таблица 9

Препарат (МНН):	Иксазомиб
Форма выпуска:	капсулы; 1 капсула - 3, 4 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	Множественная миелома С90.0
Линия терапии	II и последующие линии
Особенности назначения	Возможны комбинации с леналидомидом, дексаметазоном
Противопоказания	Нейтропения > 2 степени Тромбоцитопения > 3 степени,
Контрольное обследование (до начала лечения)	Не более 30 дней до начала терапии: КТ костей скелета или ПЭТ-КТ. Иммунохимический анализ крови и мочи Не более 14 дней до начала терапии: Лабораторные: ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы; ОАМ; б/х: АСТ, АЛТ, креатинин, ЛДГ сахар крови; ЭКГ,
Оценка эффекта проводимой терапии	Иммунохимическое исследование крови и мочи - 1 раз в 3 месяца Общий анализ крови - 1 раз в месяц Биохимический анализ крови: общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, электролиты, ЛДГ, сахар крови - 1 раз в 3 месяца По клиническим показаниям - исследование костей (КТ, ПЭТ/КТ, МРТ)
Необходимые условия	Продолжение терапии при условии отсутствия прогрессирования заболевания (повышения уровня М-градиента на 25 % от наименьшего достигнутого уровня в сыворотке (увеличение на 5 г/л), в моче (увеличение на 200 мг/сут)), либо отрицательная динамика по данным исследования костей.

Таблица 10

Препарат (МНН):	Леналидомид
Форма выпуска:	капсулы; 1 капсула - 5, 10, 15, 25 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	Множественная миелома С90.0
Линия терапии	Любая
Комбинированная терапия	Возможна комбинация с бортезомибом, карфилзомибом, иксазомибом, даратумумабом, дексаметазоном, циклофосфамидом, элотузумабом, изатуксимабом
Противопоказания	Нейтропения > 2 степени Тромбоцитопения > 3 степени Острое тромботическое событие
Контрольное обследование (до начала лечения)	Не более 30 дней до начала терапии: КТ костей скелета или ПЭТ/КТ. Иммунохимический анализ крови и мочи Не более 14 дней до начала терапии: Лабораторные: ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы; ОАМ; б/х: общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, электролиты, ЛДГ, сахар крови; ЭКГ
Оценка эффекта проводимой терапии	Иммунохимическое исследование крови и мочи - 1 раз в 3 месяца Общий анализ крови - 1 раз в месяц Биохимический анализ крови: общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, электролиты, ЛДГ, сахар крови - 1 раз в 3 месяца По клиническим показаниям - исследование костей (КТ, ПЭТ/КТ, МРТ)
Необходимые условия	Продолжение терапии при условии отсутствия прогрессирования заболевания (повышения уровня М-градиента на 25 % от наименьшего достигнутого уровня сыворотке (увеличение на 5 г/л), в моче (увеличение на 200 мг/сут)), либо отрицательная динамика по данным исследования костей.

Таблица 11

Препарат (МНН):	Леналидомид
Форма выпуска:	капсулы; 1 капсула - 5, 10, 15, 25 мг

Критерий	Условия соответствия	Заключение (соответствие/ несоответствие)
Диагноз по МКБ	Фолликулярная лимфома С82.0
Линия терапии	II и последующие линии
Особенности назначения	В комбинации с ритуксимабом или обинутузумабом
Продолжительность терапии	12 циклов (12 месяцев)
Противопоказания	Нейтропения > 2 степени Тромбоцитопения > 3 степени Острое тромботическое событие
Контрольное обследование (до начала лечения)	Не более 30 дней до начала терапии: ПЭТ/КТ. Не более 14 дней до начала терапии: Лабораторные: ОА; ОАМ; б/х: АСТ, АЛТ, креатинин, ЛДГ, сахар крови; ЭКГ,
Оценка эффекта проводимой терапии	ПЭТ/КТ 1 раз в 3 месяца: 1 раз в месяц: Общий анализ