Приложение 6

Приложение 6
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 26 июня 2024 года N 488-пп

"Приложение
к Положению о предоставлении
компенсации расходов на
оплату стоимости проезда
проживающим на территории
Иркутской области
беременным женщинам,
нуждающимся в проведении
скринингового ультразвукового
исследования плода при
сроке беременности 11-14 недель,
19-21 неделя в кабинетах
антенатальной охраны плода,
к месту диагностики в
отдельные медицинские
организации государственной
системы здравоохранения
Иркутской области
и обратно

     В министерство здравоохранения Иркутской области

расположенное по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от гражданина ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью,

_________________________________________________________________________

                           день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

наличие инвалидности: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

номер телефона:

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия _________ N __________, выдан (кем и когда) _______________________

_________________________________________________________________________

В случае подачи заявления представителем гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. представителя гражданина полностью,

_________________________________________________________________________

                       день, месяц и год рождения)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность представителя (паспорт):

серия _________ N _____________ выдан (кем и когда) _____________________

_________________________________________________________________________

                                 Заявление

     Прошу  предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда

для  проведения  скринингового  ультразвукового  исследования  плода  при

сроке  беременности  11-14 недель, 19-21 неделя в кабинетах антенатальной

охраны  плода  к  месту  диагностики  в отдельные медицинские организации

государственной  системы  здравоохранения  Иркутской  области  и обратно,

(далее - компенсация), в ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается    медицинская    организация  государственной  системы

                    здравоохранения Иркутской области)

гражданин _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. направляемого на диагностику гражданина)

     Реквизиты  счета,  открытого  в банке или иной кредитной организации

на имя гражданина, реквизиты организации федеральной почтовой связи:

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Об    ответс