Приложение 6

Приложение 6
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 26 июня 2024 года N 488-пп

"Приложение
к Положению о предоставлении
компенсации расходов на
оплату стоимости проезда
проживающим на территории
Иркутской области
беременным женщинам,
нуждающимся в проведении
скринингового ультразвукового
исследования плода при
сроке беременности 11-14 недель,
19-21 неделя в кабинетах
антенатальной охраны плода,
к месту диагностики в
отдельные медицинские
организации государственной
системы здравоохранения
Иркутской области
и обратно

     В министерство здравоохранения Иркутской области

расположенное по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от гражданина ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью,

_________________________________________________________________________

                           день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

наличие инвалидности: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

номер телефона:

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия _________ N __________, выдан (кем и когда) _______________________

_________________________________________________________________________

В случае подачи заявления представителем гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. представителя гражданина полностью,

_________________________________________________________________________

                       день, месяц и год рождения)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность представителя (паспорт):

серия _________ N _____________ выдан (кем и когда) _____________________

_________________________________________________________________________

                                 Заявление

     Прошу  предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда

для  проведения  скринингового  ультразвукового  исследования  плода  при

сроке  беременности  11-14 недель, 19-21 неделя в кабинетах антенатальной

охраны  плода  к  месту  диагностики  в отдельные медицинские организации

государственной  системы  здравоохранения  Иркутской  области  и обратно,

(далее - компенсация), в ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается    медицинская    организация  государственной  системы

                    здравоохранения Иркутской области)

гражданин _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. направляемого на диагностику гражданина)

     Реквизиты  счета,  открытого  в банке или иной кредитной организации

на имя гражданина, реквизиты организации федеральной почтовой связи:

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  (далее  -  Федеральный закон N 152-ФЗ) даю(ем)

согласие   на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  персональных данных, а именно: на сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю(ем) согласие на обработку следующих персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии), дата рождения, адрес места

жительства    (пребывания),  сведения  о  трудовой  деятельности,  данные

паспорта  (или  иного  документа,  удостоверяющего  личность), сведения о

доходах    и    иные  персональные  данные,  содержащиеся  в  документах,

прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка  персональных данных осуществляется в целях предоставления

компенсации.

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания в течение трех

лет.

     Оставляю(ем)    за  собой  право  отозвать  согласие  полностью  или

частично  по  собственной  инициативе  на  основании  личного письменного

заявления,  в  том  числе  и  в случае ставших мне(нам) известными фактов

нарушения  моих(наших)  прав  при обработке персональных данных. В случае

получения    письменного  заявления  об  отзыве  настоящего  согласия  на

обработку   персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить  обработку

персональных  данных  без  моего(нашего)  согласия при наличии оснований,

указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" _________ 20___ г.   ______________________________________________

                              (дата) (подпись и расшифровка подписи

                                       гражданина) ".