Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 26 июня 2024 года N 488-пп

"Приложение 2
к Положению о предоставлении
бесплатного проезда проживающим
на территории
Иркутской области и
нуждающимся в
диагностике и (или)
лечении детям-инвалидам,
инвалидам, а также лицам,
сопровождающим детей - инвалидов
и инвалидов I группы,
к месту диагностики и
(или) лечения в отдельные
медицинские организации
государственной системы
здравоохранения Иркутской
области и обратно

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо "Приложение 2" имеется в виду "Приложение"

     В  государственное  учреждение  Иркутской  области, подведомственное

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области

_________________________________________________________________________

расположенное по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от гражданина ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью,

_________________________________________________________________________

                    (день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия _____________ N _____________, выдан (кем и когда) ________________

_________________________________________________________________________

     В случае подачи заявления представителем гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. представителя гражданина полностью,

_________________________________________________________________________

                   день, месяц и год рождения)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность представителя (паспорт):

серия _______ N _____________ выдан (кем и когда) _______________________

                               Заявление

     Прошу    выдать    направление  на  получение  бесплатных  проездных

документов (билетов) к месту диагностики и (или) лечения в ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается    медицинская    организация  государственной  системы

                        здравоохранения Иркутской области)

и обратно гражданину ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. направляемого на диагностику и (или) лечение гражданина)

и сопровождающему лицу __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется    Ф.И.О.,    дата  рождения,  адрес  места  жительства

(пребывания),  данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего

                                 лица)

     Сведения о совместно проживающих членах семьи гражданина:

N  п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Данные документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении): серия, N, кем и когда выдан

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  (далее  -  Федеральный закон N 152-ФЗ) даю(ем)

согласие   на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  персональных данных, а именно: на сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю(ем)    согласие  на  обработку  следующих  персональных  данных:

фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места

жительства    (пребывания),  сведения  о  трудовой  деятельности,  данные

паспорта  (или  иного  документа,  удостоверяющего  личность), сведения о

доходах    и    иные  персональные  данные,  содержащиеся  в  документах,

прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка  персональных данных осуществляется в целях предоставления

бесплатного  проезда  к  месту  диагностики  и  (или)  лечения  отдельным

категориям    граждан  в  Иркутской  области  в  медицинские  организации

государственной системы здравоохранения Иркутской области и обратно.

     Даю(ем)    согласие  на  обработку  следующих  персональных  данных:

фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места

жительства    (пребывания),  сведения  о  трудовой  деятельности,  данные

паспорта  (или  иного  документа,  удостоверяющего  личность), сведения о

доходах    и    иные  персональные  данные,  содержащиеся  в  документах,

прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка  персональных данных осуществляется в целях предоставления

бесплатного  проезда  к  месту  диагностики  и  (или)  лечения  отдельным

категориям    граждан  в  Иркутской  области  в  медицинские  организации

государственной системы здравоохранения Иркутской области и обратно.

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания в течение трех

лет.

     Я(мы)  оставляем за собой право отозвать свое согласие полностью или

частично  по  собственной  инициативе  на  основании  личного письменного

заявления,  в  том  числе  и  в случае ставших мне(нам) известными фактов

нарушения  моих(наших)  прав  при обработке персональных данных. В случае

получения    письменного  заявления  об  отзыве  настоящего  согласия  на

обработку   персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить  обработку

персональных  данных  без  моего(нашего)  согласия при наличии оснований,

указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" _____________ 20___ г.   __________________________________________

                                (дата) (подпись и расшифровка подписи

                                            гражданина) ".