Приложение N 1. Направление в консультацию в поликлинику медицинской организации Костромской области

Приложение N 1
к Порядку оказания медицинской помощи
населению по профилю
"дерматовенерология" на территории
Костромской области

Штамп направившего учреждения

_________________________________________________________________________

   (наименование учреждения здравоохранения, направившего пациента)

                                Направление

 в консультацию в поликлинику медицинской организации Костромской области

_________________________________________________________________________

                     наименование и адрес учреждения

1 Ф.И.О., специальность врача, направившего пациента, ___________________

телефон _____________________

2. Специальность врача консультанта, к которому направляется пациент ____

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

4. Дата рождения _______________________ пол __________

5. Домашний адрес _______________________________________________________

6. Диагноз: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Цель направления (подчеркнуть): дополнительное обследование, уточнение

диагноза, коррекция лечения, решение вопроса о  проведении  стационарного

лечения, решение вопросов, связанных с экспертизой  временной  и  стойкой

нетрудоспособности и др. (написать) _____________________________________

Подпись: лечащий врач ________________________

         председатель ВК (зам. главного врача по лечебной работе) _______

_________________________

Дата "__" _________ 20__ год печать учреждения

Приложение: выписка из  медицинской  карты  амбулаторного,  стационарного

больного (подчеркнуть) на ______ листах.

Заключение врача консультативной поликлиники ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись врача консультативной поликлиники _____________ печать учреждения

"__" ___________ 20__ год