Приложение N 4. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Приложение N 4
к Порядку оказания медицинской помощи
населению по профилю
"дерматовенерология" на территории
Костромской области

Штамп учреждения

_________________________________________________________________________

              (наименование учреждения здравоохранения)

                                 Выписка

      из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

                              (подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

4. Место работы и род занятий ___________________________________________

5. Дата: а) по амбулатории: заболевания _________________________________

         направления в стационар ________________________________________

         б) по стационару: поступление __________________________________

         выбытие ________________________________________________________

6. Предварительный    диагноз    (основное    заболевание,    осложнения,

сопутствующие заболевания) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Краткие анамнестические данные: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Краткие клинические данные ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Проводимое лечение: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Обязательный минимум обследования пациента (клинический анализ крови,

общий анализ мочи, флюорография легких давностью не более 1 года,  анализ

крови на сахар) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Результаты дополнительных исследований (по  показаниям:  ЭКГ,  анализ

крови   на   сифилис,  соскоб  на  грибы,  микроскопическое  исследование

отделяемого из уретры и цервикального канала на флору) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Срок временной нетрудоспособности ___________________________________

Дата: "__" __________ 20__ год

                                __________________ подпись лечащего врача

                                _________________ подпись председателя ВК

                                   (заместителя главного врача по

                                            лечебной работе)

                                                        печать учреждения