Приложение N 1. Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребёнка ТПМПК

Приложение N 1
к Положению
территориальной психолого-
медико-педагогической комиссии

                                         Руководителю ТПМПК

                                        _________________________________

                                        ______________________

                                        Паспорт: серия ______ номер _____

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                        тел._____________________________

                            Заявление

    Прошу      провести     комплексное   психолого-медико-педагогическое

обследование специалистами ТПМПК, включая врача - психиатра, моего

ребенка, ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (ФИО полностью, дата рождения)

и предоставить мне копию рекомендаций ТПМПК.

    Я, __________________________________________________________________

                        (ФИО полностью)

     даю    согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение,    использование)   моих  персональных  данных  и

персональных  данных  моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и

в    представленных    мною  документах,  в  соответствии  с  действующим

законодательством Российской Федерации.

__________________________ _________________________

          (дата)                     (подпись)

    Для детей, достигших возраста 15 лет:

    Я,___________________________________________________________________

                       (ФИО полностью, дата рождения)

даю   своё         согласие         на      проведение      комплексного

психолого-медико-педагогического обследования меня  специалистами  ТПМПК,

включая врача-психиатра и обработку (сбор, систематизацию,    накопление,

хранение, уточнение, использование)        моих    персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в   представленных для обследования

документах, в    соответствии     с    действующим     законодательством

Российской Федерации.

___________________________ _______________________

         (дата)                      (подпись)