Приложение N 2. Протокол территориальной психолого- медико-педагогической комиссии управления образования администрации Октябрьского района

Приложение N 2
к Положению
территориальной психолого-
медико-педагогической комиссии

                           Протокол

    территориальной психолого-медико-педагогической комиссии

     управления образования администрации Октябрьского района

             676630, Амурская обл, с. Екатеринославка.

              ул. Комсомольская, 59, т.(ф) 22-4-04.

                     e-mail okt-roo@mail.ru

Дата обследования "___" __________ 20____г N____________________

1.Фамилия, имя, отчество

2.Дата рождения

3.Место проживания, телефон

4.Инвалидность (N документа, срок действия)}

5.Кем направлен на обследование

6.Цель обращения:

7.Перечень документов, представленных на ТПМПК:

 Заявление о проведении  или   согласие   на   проведение   обследования

  ребенка в комиссии;

 Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка   (представляются с

предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии;

 Направление образовательной организации,  организации,   осуществляющей

социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при

наличии);

 Заключение ТПМПК      образовательной   организации   или  специалиста,

осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся

в образовательной организации;

Характеристика обучающегося,     выданная   образовательной    или   иной

организацией; Заключение    (заключения   ПМПК)   о   результатах   ранее

проведенного обследования ребенка

 Выписка из истории развития ребенка (медицинская карта);

 Заключения врачей, наблюдающих ребенка в медицинской   организации   по

месту жительства (педиатр, оториноларинголог, офтальмолог, невролог);

 Письменные работы    по   русскому    языку,   математике,   результаты

самостоятельной продуктивной деятельности ребенка;

8.Социальный статус

9.Результаты медицинского обследования

1 .Краткие анамнестические сведения

2.Соматическое состояние

3.Неврологическое состояние, особенности моторики

4.Психическое состояние

5.Заключение медико-генетической консультации (при необходимости)

6.Заключение оториноларинголога о состоянии органов слуха

7.Заключение офтальмолога о состоянии

10.Результаты обследования педагога-психолога:

1 .Особенности восприятия (зрительное, слуховое, тактильное)

2. Особенности внимания _________________________________________________

3. Память________________________________________________________________

4. Особенности мышления__________________________________________________

5. Особенности работоспособности, целенаправленности деятельности

_________________________________________________________________________

6. Особенности эмоционально волевой сферы, поведения, другие  особенности

личности

Заключение педагога - психолога:_________________________________________

Рекомендации по созданию специальных образовательных условий

11. Результаты обследования учителя - логопеда

_________________________________________________________________________

Логопедическое заключение

_________________________________________________________________________

Рекомендации по созданию специальных образовательных условий

Заключение учителя - дефектолога: программный материал

Рекомендации по созданию специальных образовательных условий

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии

_________________________________________________________________________

Выводы комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

к категории обучающихся с ограниченными возможностями здоровья,   имеющих

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

И нуждающихся в создании специальных  условий    получения   образования,

коррекции нарушений и развития и социальной     адаптации    на    основе

специальных педагогических подходов.

Рекомендации комиссии:

Вид образовательной программы____________________________________________

Организационная форма реализации  образовательной     программы:   очная,

очно-заочная, обучение на дому по заключению ВК, семейное образование.

Режим обучения: полный день, неполный день,  группа      кратковременного

пребывания,

Необходимость психолого-медико-педагогической коррекции:

индивидуальные/групповые         занятия     с    учителем - дефектологом

(сурдопедагогом,   тифлопедагогом),      с     учителем - логопедом,    с

педагогом - психологом,

_________________________________________________________________________

Специальные методы и приемы      обучения:    использование   специальных

учебников, учебных пособий, дидактических материалов в соответствии с

программой

_________________________________________________________________________

Необходимость сопровождения тьютором: нуждается (не нуждается)

Дополнительные условия:__________________________________________________

Особое мнение специалистов_______________________________________________

Срок повторного прохождения ПМПК:________________________________________

С решением комиссии ознакомлен "___" ________________ 20 __г.

Родитель (законный представитель)___________________________(____________

________________________________________________________________________)

Руководитель территориальной ПМПК_______________________________________/

_________________________________________________________________________

Зам. руководителя территориальной ПМПК__________________________________/

_________________________________________________________________________

Члены территориальной ПМПК:

Врач-психиатр______________________/___________________

Педагог - психолог_________________/____________________

Учитель - логопед__________________/____________________

Учитель - дефектолог________________/___________________

Секретарь_______________________/______________________