Приложение 1. Акт обследования технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения в границах МОГО "Воркута"

Приложение 1
к Положению

АКТ
обследования технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения в границах МОГО "Воркута"

г. Воркута

"__" ______________ 20__

Комиссия, действующая на основании ______________________________

(номер и дата документа, утвердившего состав Комиссии)

в составе:

Председатель:

_______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество председателя Комиссии)

заместитель председателя:

_______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество заместителя председателя Комиссии)

секретарь Комиссии:

_______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество секретаря комиссии)

члены Комиссии:

_______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество членов Комиссии)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

По результатам обследования технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения в границах МОГО "Воркута" выявлено следующее:

N п/п	Наименование участка автомобильной дороги общего пользования местного значения	Недостатки в состоянии, оборудовании и содержании автомобильной дороги, искусственных сооружений

Заключение Комиссии:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Особые мнения членов Комиссии:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Председатель Комиссии	_____________________/ (подпись)	______________________ (Фамилия И.О.)
Заместитель председателя Комиссии	_____________________/ (подпись)	______________________ (Фамилия И.О.)
Секретарь Комиссии	_____________________/ (подпись)	_____________________/ (подпись)
Члены Комиссии:	_____________________/ (подпись)	_____________________/ (подпись)
	_____________________/ (подпись)	_____________________/ (подпись)
	_____________________/ (подпись)	_____________________/ (подпись)
	_____________________/ (подпись)	_____________________/ (подпись)