Приложение N 3. Заявка на участие в отборе получателей субсидий

Приложение N 3
к порядку отбора получателей
субсидий на возмещение
недополученных доходов в связи
с установлением льготных тарифов
на коммунальные услуги (ресурсы)
в региональной государственной
информационной системе
жилищно-коммунального хозяйства
Республики Саха (Якутия)

Форма

                                Директору ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий"

                                _________________________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                                                                 От кого:

                                _________________________________________

              (наименование организации, индивидуального предпринимателя)

                                    ОГРН ____________ ИНН _______________

                                _________________________________________

                                          (юридический и почтовый адреса)

                                                    _____________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                                _________________________________________

                                                                (телефон)

                                _________________________________________

                 банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                               ЗАЯВКА

             на участие в отборе получателей субсидий

     Просим допустить   к    участию    в  отборе получателей субсидий на

возмещение  недополученных доходов организациям, оказывающим коммунальные

услуги (ресурсы),   в    связи    с    установлением  льготных тарифов на

коммунальные услуги (ресурсы) на период с "______" ______________________

_____ года по "___" ______ ____ года, так как ___________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, индивидуального предпринимателя)

оказывает коммунальные услуги (ресурсы) льготной категории потребителей в

_________________________________________________________________________

                    (наименование населенного пункта, улуса)

по государственным регулируемым тарифам.

     К заявке прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ...

     Обязуюсь    обо   всех  изменениях  в  представленных  документах  и

сведениях сообщать в ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий".

     Выражаем        согласие       на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет информации об участнике

отбора,  о  подаваемой  участником  отбора  заявке,  иной  информации  об

участнике   отбора, связанной с соответствующим отбором, а также согласие

на обработку персональных данных (для физического лица)

____________/              ____________________/

 (должность)    (подпись)       (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.