Приложение N 1. Заявление о предоставлении участка земли для погребения тела (останков) или праха

Приложение N 1
к Правилам содержания мест погребения
и порядку деятельности кладбищ на
территории Кировградского городского
округа

                                   Начальнику МКУ "АДС КГО"

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон: _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УЧАСТКА ЗЕМЛИ ДЛЯ ПОГРЕБЕНИЯ

                          ТЕЛА (ОСТАНКОВ) ИЛИ ПРАХА

Прошу отвести место погребения на кладбище: _____________________________

для захоронения умершего родственника ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать куда, в родственную могилу или на свободное место)

______________________ - дата рождения ____________________ - дата смерти

где ранее захоронен мой умерший родственник в ______________________ году

_________________________________________________________________________

             (родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

на участке N ____________ кладбища ______________________________________

На могиле имеется _______________________________________________________

                            (указать вид надгробия или трафарета)

с надписью ______________________________________________________________

               (ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

За  достоверность  сведений несу   полную    ответственность, претензий к

администрации кладбища не имею.

"____" _____________ 20__ г.  Личная подпись: _______ /_________________/

_________________________________________________________________________

       Заключение администрации кладбища:

Отведено место для погребения умершего __________________________________

На кладбище

Квартал              Сектор

Ряд                  Место

Удостоверение на захоронение умершего выдается после погребения.

     "____"_________________ 20__ г.

Специалист по учету захоронений: _________________/_____________________/

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)