Приложение 1. Заявление о постановке на учет в качестве лица (лиц), имеющего (их) право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

Приложение 1
к Порядку предоставления земельных
участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
отдельным категориям граждан
в собственность бесплатно на территории
Чукотского автономного округа

Заявление
о постановке на учет в качестве лица (лиц), имеющего (их) право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

Наименование уполномоченного органа, в который подается заявление

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

2.

Почтовый адрес

Телефон для связи

Адрес электронной почты

Дополнительный адрес электронной почты или (и) номер телефона для связи

СНИЛС

3.

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Телефон для связи

Номер и дата выдачи доверенности

4.

Категория граждан, к которой относится заявитель

Категория граждан

Удостоен звания Героя Российской Федерации

Награжден орденом Российской Федерации за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной операции

Ветеран боевых действий

Участник специальной военной операции)

Члены семьи (супруга/супруг, дети, родитель/родители) участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции

5.

Супруга (супруг) состоявшая (состоявший) в зарегистрированном браке с участником специальной военной операции, погибшим (умершим) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

6.

Дети участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

7.

Родители (родитель) участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

8.

Место жительства участника специальной военной операции (члена (членов) семьи (супруги/супруга, детей, родителя/родителей) погибшего (умершего) участника специальной военной операции)

ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ

9.

Прошу поставить на учет в качестве лица (лиц), имеющего (их) право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

10.

Цель использования земельного участка (вид разрешенного использования) *

Для ведения садоводства, огородничества в границах территории ведения гражданами садоводства или огородничества для собственных нужд

Для ведения личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок)

Для индивидуального жилищного строительства

* установленный вид разрешенного использования земельного участка в дальней