Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3

к Типовому порядку

обеспечения автономными дымовыми

пожарными извещателями комнат квартир

и жилых домов, в которых проживают

многодетные семьи, семьи, находящиеся

в социально опасном положении, и семьи,

находящиеся в трудной жизненной ситуации,

постоянно проживающие на территории

Белгородской области

Форма

                                Согласие                                 

                     на обработку персональных данных                    

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу ____________________________________________,

                                      (адрес места жительства)

адрес фактического проживания __________________________________________,

паспорт: серия _____ N _______, выданный ________________________________

_________________________________________ "_____" ______________ ____ г.,

на основании ___________________________________________________________,

                                    (правового акта)

номер телефона:дом ________________, мобильный _________________________,

в  соответствии  со статьей 9  Федерального закона  от 27 июля  2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных данных",   в  целях   обеспечения    исполнения

статьи 19 Федерального закона от 21 декабря 1994 года  N 69-ФЗ

"О пожарной безопасности",  Федерального закона  от  6  октября 2003 года

N 131-ФЗ    "Об   общих  принципах  организации местного самоуправления",

Указа   Президента   Российской   Федерации  от  29 мая  2017 года  N 240

"Об    объявлении  в   Российской   Федерации    Десятилетия    детства",

пункта  85.1  Правил  противопожарного  режима  в  Российской  Федерации,

утвержденных  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 16

сентября  2020 года N 1479 "Об утверждении Правил противопожарного режима

в  Российской Федерации", распоряжения Правительства Белгородской области

от    28    июня  2021  года  N 290-рп  "Об  утверждении  Плана  основных

мероприятий,  проводимых  в рамках Десятилетия детства, на период до 2027

года" и других правовых актов даю согласие специалистам:

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес органа местного самоуправления,

________________________________________________________________________,

                   подразделения, юридический адрес)

а   также   специалистам   органов   и  учреждений    субъектов   системы

профилактики    безнадзорности  и  правонарушений  несовершеннолетних  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  своих  персональных  данных (персональных данных моего ребенка

(детей),  включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

в  том  числе сбор и хранение биометрических персональных данных (фото- и

видеоизображений),  их  проверку  и  передачу  информации  о  степени  их

соответствия    предоставленных    биометрическим    персональным  данным

гражданина Российской Федерации.

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата и место рождения;

     - адрес регистрации и места жительства;

     - данные документа, удостоверяющего личность;

     - данные семейного положения (статуса);

     - фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     - данные  документа (-ов),  удостоверяющего (-их)  личность  ребенка

(детей);

     - сведения о месте работы (название организации и должность);

     - социальное положение;

     - контактная информация;

     - иная необходимая информация.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(-а).

     Права  и  обязанности  в  области  защиты  персональных  данных  мне

разъяснены.

     Настоящее  согласие   действует   до  достижения   целей   обработки

персональных   данных   и   может   быть   отозвано   в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

"___" ________ 20__ года                                    _____________

       (дата)                                                 (подпись)