Приложение 2. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки и виде однократного приобретения и установки за счет средств областного бюджета автоматических дымовых пожарных извещателей

Приложение 2
к Порядку

                                                                    Форма

                          Заявление

   о предоставлении меры социальной поддержки и виде однократного

     приобретения и установки за счет средств областного бюджета

           автоматических дымовых пожарных извещателей

   _______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

   _______________________________________________________________,

 (сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование региона

   _______________________________________________________________,

       района, города, населенного пункта, улица, дом, квартира))

   ________________________________________________________________

   (сведения о документе, удостоверяющем личность: серия и помер

             паспорта, когда и кем выдан, помер телефона)

   Прошу выдать, автономные пожарные извещатели в количестве  трех единиц

для семьи _______________________________________________________________

                        (категория семьи)

   Я даю     свое согласие на обработку      в установленном порядке моих

персональных данных в целях предоставления мне меры социальной  поддержки

по обеспечению автономными пожарными извещателями.

                     "__" _________ 20__ года

          ____________________/ _____________________/

          (подпись получателя)  (расшифровка подписи)

              Дата регистрации: "__" ________ 20__ года

                N регистрации ______________

          ____________________/ _____________________/

          (подпись специалиста) (расшифровка подписи)