Приложение 17. Акт об ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 17
к приказу Департамента природопользования
и охраны окружающей среды города Москвы
от 10 апреля 2024 г. N 05-09-120/24

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

Правительство Москвы

Департамент природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

Управление государственного экологического контроля

юридический (место нахождения) и фактический адрес: ул. Новый Арбат, дом 11, стр.1, Москва, 119991 ИНН/КПП 7704221753/770401001, ОГРН 1037704036974 дата государственной регистрации в качестве юридического лица 07.08.2003
		Тел. E-mail:

Акт
об ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

от "____" ___________ г., N _______

Место составления

Должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного (надзорного) мероприятия

ФИО, Должность.

(указывается ФИО, должность)

При проведении Плановое/Внеплановое, вид контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий.

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

Ссылка на решение.

"____" ___________ г.

N Номер документа.

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

(указывается вид контроля (надзора))

в отношении:

1) Организационно-правовая форма, Наименование ИНН, ОГРН, Юридический адрес. ФИО, Юридический адрес, ИНН, ОГРНИП. 2) ФИО, ИНН, Серия, номер документа, удостоверяющего личность, Кем и когда выдан, Адрес постоянной или временной регистрации, Дата постановки (снятия) на учет в качестве плательщика "Налога на профессиональный доход, ИФНС, к которой самозанятый "прикреплен" по прописке.

Объект контроля:

1) Объект контроля.

2)

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие); 2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования; 3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты)

По адресу:

Адрес.

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

установлено, что:

доступ в помещения, необходимый для осуществления контрольного (надзорного) мероприятия ограничен, а именно:

Пояснения.

(указываются пояснения)

контролируемое лицо воспрепятствует мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, а именно:

Пояснения.

(указываются пояснения)

Приложения:

Наименование документа, от "____" ______________ г., N Номер документа.

Возможность загрузить файл/документ

(указываются соответствующие документы)

(указывается должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, иного должностного лица, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие)		(подпись)

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего акт об ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия; контактный телефон; электронный адрес (при наличии)

С актом ознакомлен
	Дата		(подпись)		(указывается ФИО контролируемого лица или ФИО законного представителя контролируемого лица, должность)
Отказ от ознакомления с актом
	Дата		(подпись)		(указывается должность, ФИО должностного лица органа контроля (надзора), уполномоченного на проведение КНМ)

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления