Приложение 10. Протокол отбора прб (образцов)

Приложение 10
к приказу Департамента природопользования
и охраны окружающей среды города Москвы
от 10 апреля 2024 г. N 05-09-120/24

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

Правительство Москвы

Департамент природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

Управление государственного экологического контроля

юридический (место нахождения) и фактический адрес: ул. Новый Арбат, дом 11, стр.1, Москва, 119991 ИНН/КПП 7704221753/770401001, ОГРН 1037704036974 дата государственной регистрации в качестве юридического лица 07.08.2003
		Тел. E-mail:

Протокол
отбора проб (образцов)

от "______" ________________ г., N _______

Место составления

Должностное лицо, уполномоченное на проведение инструментального обследования:

1) ФИО, Должность 2)

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение отбора проб (образцов))

При проведении Плановое/Внеплановое, Вид контрольного (надзорного) мероприятия, Учетный номер в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий.

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании:

Ссылка на решение/задание.

от "_____" _________________г.

N Номер документа.

(указываются основания назначения отбора проб (образцов) (статья 81 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", дата и номер решения/задания о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

(указывается вид контроля (надзора))

Отбор проб (образцов) начат "___" __________ г., _____ час._____ мин.

Отбор проб (образцов) окончен "___" __________ г., _____ час._____ мин.