Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о порядке оказания
адресной социальной поддержки и
социальной помощи жителям городского
округа Троицк за счет средств бюджета
городского округа Троицк

С изменениями и дополнениями от:

10 июня 2015 г.

Главе городского округа Троицк
_________________________________
от _______________________________
(ФИО заявителя)
__________________________________
дата рождения _____________________
проживающего по адресу: ___________
__________________________________
__________________________________
паспорт _____________________ выдан
_________________________________
(кем и когда)
код подразделения ________________
контактные телефоны (моб./дом.)
____________________________

Заявление

Прошу Вас оказать мне адресную социальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией, которую я не могу преодолеть самостоятельно, а именно:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается причина обращения)

_____________________________________________________________________.

В настоящее время ____________________________________________________

(работаю, не работаю (указать вид пенсии))

Состав семьи: ________________________________________________________

(одинокий(ая) / одиноко проживающий(ая) / при совместном проживании

______________________________________________________________________

указывается ФИО и дата рождения всех членов семьи)

Денежные средства прошу перечислить на мой счет в кредитной организации

______________________________________________________________________

(указывается N р/счета и полные банковские реквизиты)

______________________________________________________________________

"____" _____________ 20____ г.	________________________
	(подпись заявителя)

Я, ____________________________________________________, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (получение) персональных данных, в том числе персональных данных единого жилищного документа.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, с моими правами и обязанностями в этой области, а также с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их получение.

Документы и (или) (информация), необходимые для получения адресной социальной помощи, прилагаются.

Предупрежден(а), что для решения вопроса об оказании адресной социальной помощи будет проведено обследование материально-бытовых условий проживания.

Мне разъяснено, что в случае принятия положительного решения адресная социальная помощь будет оказана по мере поступления средств в бюджет городского округа Троицк.

"____" _____________ 20____ г.	________________________
	(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление с приложением __________________ принято "___" ____________ 20___ г.,

(количество документов)

сверено с паспортом и зарегистрировано по N ____________.

______________________________________________________________________

(ФИО и подпись лица, принявшего заявление)