Приложение N 2. Заявление от родителей либо одного из родителей (в случае отсутствия второго родителя) несовершеннолетнего не достигшего возраста 14 лет о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту Администрации
муниципального образования "Кошехабльский район"
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на изменение
имени и (или) фамилии несовершеннолетнего"

                                                 В Управление образования

                                               муниципального образования

                                                    "Кошехабльский район"

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающих по адресу: ______________

                                    _____________________________________

                                    паспорт _____________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт _____________________________

                                    _____________________________________

                                        тел.: ___________________________

                                              ___________________________

                            Заявление

     Прошу(сим)   разрешить   изменить   фамилию  (имя)   моего  (нашего)

несовершеннолетнего ребенка _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. ребенка) (год рождения)

гражданина РФ. родившегося ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (место рождения)

на фамилию (имя) ________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я (мы) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю (даем) согласие  в  соответствии со статьёй 9 Федерального  закона "О

персональных  данных"  на автоматизированную, а также  без  использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных  и  персональных

данных моего (моих) несовершеннолетнего (их) ребенка  (детей),   данных в

целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на изменение

имени и (или) фамилии несовершеннолетнего".

"___" ________ _____ г.                               ___________________

                                                      ___________________

                                                          (подпись)