Приложение 1. Ордер (разрешение) на проведение земляных работ, установку временных ограждений, размещение временных объектов

Приложение 1 к регламенту

АДМИНИСТРАЦИЯ

ГОРОДСКОГО ОКРУГА ТРОИЦК В ГОРОДЕ МОСКВЕ

Ул. Юбилейная, д. 3, г. Троицк, г. Москва 142190

Телефон: (495) 851-00-75 Факс: (495) 777-53-17

E-mail: admtro@mail.ru, http://www.admtroitsk.ru

ОРДЕР (РАЗРЕШЕНИЕ)
на проведение земляных работ, установку временных ограждений, размещение временных объектов

___________________ (дата оформления)

N _______________

срок действия до _________________________________

Исполнитель:

(подрядная организация):

Заказчик:

Цель проведения работ:

Дата начала работ:

Дата завершения работ:

Адрес места проведения работ:

Административный округ города Москвы:

Район города Москвы:

РАЗРЕШЕНО:

Проведение земляных работ:

Установка временных ограждений:

Размещение временных объектов:

Приложение: Календарный график производства работ

Заместитель главы администрации				_________________			_________________
				(подпись)			(расшифровка подписи)
Начальник отдела архитектуры и градостроительства				_________________			_________________
				(подпись)			(расшифровка подписи)
Исполнитель, ответственный за подготовку ордера (разрешения)		_________________			_________________			_________________
		(специалист)			(подпись)			(расшифровка подписи)
Ордер (разрешение) получил	______________		______________			______________			______________
	(дата)		(должность)			(подпись)			(расшифровка подписи)

Условия проведения работ, в том числе условия занятия проезжей части улиц и магистралей, территории остановок общественного транспорта, отстойно-разворотных площадок общественного транспорта, велосипедных дорожек в ходе проведения работ:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________