Приложение N 5. Справка об имущественном и финансовом состоянии

Приложение N 5
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
и физическим лицам, применяющим
специальный налоговый режим
"Налог на профессиональный доход"
на возмещение затрат при осуществлении
предпринимательской деятельности

                        Справка

      об имущественном и финансовом состоянии

_________________________________________________________________________

                 (наименование заявителя)

                  за _____________

                        (период)

     1. Сведения об имуществе, тыс. рублей

Наименование	Остаточная стоимость на последнюю отчетную дату
Всего

     2. Сведения о финансовом, хозяйственном состоянии, тыс. рублей

Наименование показателя	На последнюю отчетную дату
Собственные средства
Заемные средства, всего
В том числе: - долгосрочные кредиты и займы
- краткосрочные кредиты и займы
Кредиторская задолженность
Дебиторская задолженность
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость (доходы от основной деятельности), в т.ч. по субсидируемому виду деятельности*
Затраты на производство и реализацию
Чистая прибыль (убыток) отчетного периода

-----------------------------

     *- при возможности, выручку структурировать по видам деятельности

-----------------------------

Руководитель ____________________/ ________________________/

                  (подпись)         (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________________/ ________________________/

                     (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

"___" ____________ 20___г.