Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
и физическим лицам, применяющим
специальный налоговый режим
"Налог на профессиональный доход"
на возмещение затрат при осуществлении
предпринимательской деятельности

                        Заявление

              о предоставлении субсидии

            "____" ______________ 20__ г.

     Прошу  предоставить   финансовую   поддержку   в   форме   субсидии:

_________________________________________________________________________

               (полное наименование заявителя)

     1. Информация о заявителе:

     Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон, факс, e-mail: _____________________________________________

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

     2. Основной вид экономической деятельности заявителя:

_________________________________________________________________________

     3.   Средняя   численность   работников    заявителя    за    период

государственной регистрации, с учетом всех его работников,  в  том  числе

работников,  работающих   по   гражданско-правовым       договорам или по

совместительству  с  учетом  реально  отработанного  времени,  работников

представительств, филиалов и других обособленных  подразделений  ________

чел.

     4. Показатели, необходимые для достижения результата  предоставления

субсидии

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя по состоянию:
		на конец года, предшествующего году подачи пакета документов (факт)	на конец последнего квартала, предшествующего месяцу подачи пакета документов (факт)	на конец года в случае получения субсидии (план)
1	2	3	4	5
1	показатель 1: численность наемных работников (исключая самозанятость), в том числе:
2	количество сохраненных рабочих мест, человек
3	количество новых рабочих мест, человек

     5. Финансово-экономические показатели деятельности заявителя

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя по состоянию:
		на конец года, предшествующего году подачи пакета документов (факт)	на конец последнего квартала, предшествующего месяцу подачи пакета документов (факт)	на конец года в случае получения субсидии (план)
1	2	3	4	5
1	Выручка от реализации товаров, работ, услуг без учета НДС, тыс. рублей
2	Затраты на производство и сбыт товаров, выполнение работ, оказание услуг, тыс. рублей
3	Прибыль (убыток) от продажи товаров, выполнения работ, оказания услуг, тыс. рублей
4	Объем налогов, сборов, страховых взносов, процентов, уплаченных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, тыс. рублей
5	Списочная численность работников, человек

     6. Заявитель  использует  систему  налогообложения  (отметить  любым

знаком):

      - общая;

      - упрощенная (УСН);

      - в виде единого сельскохозяйственного налога;

      - патентная (ПСН);

      - налог на профессиональный доход.

     7. Получал муниципальную поддержку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (да/нет, указать номер и дату решения

       о предоставлении муниципальной поддержки,

         наименование органа, выдавшего поддержку

     8.  Настоящим  подтверждается  соответствие  следующим  требованиям,

указанным в пункте 2.1 Порядка:

      - не является иностранным юридическим лицом,  в  том  числе  местом

регистрации которого является государство или  территория,   включенные в

утвержденный  Министерством  финансов   Российской   Федерации   перечень

государств и  территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

владения  активами  в   Российской   Федерации,   а   также   российскими

юридическими  лицами,  в  уставном  (складочном)  капитале   которых доля

прямого или косвенного (через третьих лиц) участия  офшорных   компаний в

совокупности  превышает  25  процентов  (если   иное   не   предусмотрено

законодательством  Российской  Федерации).  При  расчете   доли   участия

офшорных компаний в капитале российских юридических  лиц  не  учитывается

прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в  капитале  публичных

акционерных обществ (в том числе  со  статусом  международной  компании),

акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации,

а также косвенное участие  таких  офшорных  компаний  в  капитале  других

российских  юридических  лиц,  реализованное  через  участие  в  капитале

указанных публичных акционерных обществ, по состоянию на  дату  не  ранее

первого числа месяца, в  котором  направляется  предложение   (заявка) на

участие в отборе;

      - не получает  средства  в  текущем  календарном  году  из  бюджета

Шушенского района на основании иных муниципальных правовых актов на цели,

указанные в пункте 1.5 Порядка;

      - отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату  в  бюджет

Шушенского района иных  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  а   также иная

просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам

перед муниципальным образованием Шушенский район по состоянию  на  первое

число месяца, в котором направляется заявка;

      - юридическое  лицо  не  находится  в  процессе   реорганизации (за

исключением реорганизации в  форме  присоединения  к  юридическому  лицу,

являющемуся  заявителем,  другого  юридического  лица),     ликвидации, в

отношении них не введена процедура банкротства, деятельность  которых  не

приостановлена в порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской

Федерации, а  индивидуальные  предприниматели,  самозанятые   граждане не

прекратили  деятельность  в  качестве  индивидуального   предпринимателя,

самозанятого гражданина.

     9.  Настоящим  подтверждается  соответствие  следующим  требованиям,

указанным в пункте 2.2 Порядка:

     - не является кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     - не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере  игорного

бизнеса;

     - не является в порядке, установленном законодательством  Российской

Федерации о валютном регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентами

Российской   Федерации,   за   исключением    случаев,    предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет  производство  и  (или)  реализацию  подакцизных

товаров, а также  добычу  и  (или)  реализацию  полезных   ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых.

     10. Вся информация, содержащаяся в заявлении и  прилагаемых  к  нему

документах, является достоверной.

     11. Заявитель не возражает против  доступа  к  настоящему  заявлению

всех лиц, участвующих в рассмотрении заявлений,  круг  которых  определен

администрацией Шушенского района.

     12. Размер субсидии  прошу  установить  в  соответствии  с  порядком

предоставления  предоставлении  субсидии  субъектам  малого  и   среднего

предпринимательства.

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель ____________ ________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

 МП