Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Выплата компенсации части

родительской платы за присмотр

и уход за детьми в государственных и

муниципальных образовательных

организациях, находящихся

на территории Ставропольского края"

Руководителю _____________________

__________________________________

(наименование уполномоченный орган)

Заявление
о предоставлении государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории

____________________________________________________"

            (указывается субъект Российской Федерации

                  и муниципальное образование)

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

__________________________________________________

__________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:	(день, месяц, год)
Пол:	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:	(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
Пол:
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

__________________________________________________

__________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол;

            страховой номер индивидуального лицевого счета;

        гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктом 2.13. настоящего Административного регламента Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

через организацию почтовой связи: _____________________

на расчетный счет: __________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

        (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

__________________________________________________

__________________________________________________

К заявлению прилагаются:

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

           (перечень документов, предоставляемых заявителем

              при подаче заявления в уполномоченный орган)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

___________________________ ________________________________________

    (подпись заявителя)              (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___"______________ 20___ г.