Приложение N 2. Справка о размере среднедушевого дохода гражданина для получения социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку
предоставления социальных
услуг поставщиками
социальных услуг

    _________________________________________________________________

         (наименование органа (организации), выдавшего справку)

                                 Справка

                     N ____ от _____________ 20__ г.

о размере среднедушевого дохода гражданина для получения социальных услуг

выдана _________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, удостоверяющего личность, его серия, номер,

                              кем и когда выдан)

проживающему(ей)/пребывающему(ей) по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________,

                 (место жительства или место пребывания)

в том, что среднедушевой  доход его (ее) семьи/доход одиноко проживающего

гражданина (нужное подчеркнуть) составляет _______________ руб. ____ коп.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

Должность руководителя

органа (организации),

выдавшего справку      _____________________________ __________________

                         (подпись)      (Ф.И.О.)             м.п.