Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку
предоставления социальных
услуг поставщиками
социальных услуг

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт ____________________, выданный __________________________________

           (серия, номер)                        (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                        (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных _____________________________

_________________________________________________________________________

                       (уполномоченной организации)

     в  целях  предоставления  социальных  услуг  (в  форме   социального

обслуживания  на  дому  или   в   форме   полустационарного   социального

обслуживания или в форме стационарного  обслуживания)  на  предоставление

необходимых сведений из:

     Министерства внутренних дел Российской Федерации;

     Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации;

     органов записи актов гражданского состояния Российской Федерации;

     уполномоченных медицинских организаций, входящих в  государственную,

муниципальную или частную систему здравоохранения;

     органов опеки и попечительства.

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные   в   настоящем    согласии,    заявлении,

представленных заявителем (представителем заявителя) документах и  данные

о выдаче медицинской  организацией  заключения  о  состоянии   здоровья и

отсутствии  у  гражданина  медицинских  противопоказаний  к   социальному

обслуживанию на дому.

     Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение).

     "___" ____________ 20 ___ г.               _____________________

       (дата подачи заявления)                        (подпись)