Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления
государственной услуги
"Установление постинтернатного
сопровождения в отношении
лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся
без попечения родителей,
по окончании их пребывания
в организациях для детей-сирот
и детей, оставшихся
без попечения родителей"
Заявление
о предоставлении государственной услуги "Установление постинтернатного
сопровождения в отношении лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, по окончании их пребывания в организациях для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"
ФОРМА к вариантам 1, 2
В уполномоченный орган
от_______________________________
(Ф.И.О. (при наличии)
Заявление гражданина,
выразившего желание стать патронатным воспитателем, осуществляющим
постинтернатное сопровождение, местом жительства которого является
Краснодарский край
Я, __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________________________ Документ, удостоверяющий личность:
__________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства
__________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией места жительства)
__________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,
в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах
Российской Федерации)
Номер телефона___________________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного
преследования:
|
не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества; |
|
не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества; |
|
не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления. |
Сведения о совместно проживающих членах семьи, в том числе детей,
достигших 10-летнего возраста:
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Родственное отношение к ребенку |
С какого времени зарегистрирован и проживает |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу установить постинтернатное сопровождение в отношении лица из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, для
осуществления сопровождения в виде:
оказания социальной, психологической помощи;
помощи в трудоустройстве, консультировании;
оказания содействия в организации временного проживания и социальной
адаптации
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лица из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, число, месяц,
год рождения)
________________________________________________________________________.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
_________________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении
подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных
данных в данном Федеральном законе понимаются действия (операции) с
персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передача третьим лицам на основании
договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).
Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных
либо искаженных сведений.
________________________________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
краткая автобиография; |
|
заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у; |
|
документ о заключении (расторжении) брака - при регистрации брака компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык, сведения; |
|
письменное согласие членов семьи, в том числе детей, достигших возраста 10 лет; |
|
сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, в организациях на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей) |
"__" _____________ 20___ г. _______________________ (__________________)
Подпись гражданина (ки)
____________________________________________________________ подтверждаю.
Уполномоченный работник
_________________________________________________________________________
Отметка специалиста, принявшего документы:
дата приема заявления: |
регистрационный номер: |
подпись специалиста: |
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Отметка специалиста, принявшего документы:
дата приема заявления: |
регистрационный номер: |
подпись специалиста: |
|
|
|
Начальник отдела |
В.В. Стратий |
ФОРМА к вариантам 3
В уполномоченный орган
от____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
лица в возрасте от 18 до 23 лет из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, по окончании пребывания в организациях для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, местом
жительства которого является Краснодарский край, на установление
постинтернатного сопровождения
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство___________________________ Документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства
_________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией места жительства)
Номер телефона___________________________________________________________
(указывается при наличии)
Прошу назначить мне постинтернатного воспитателя для осуществления
сопровождения в виде:
оказания социальной, психологической помощи; помощи в
трудоустройстве, консультировании; оказания содействия в организации
временного проживания и социальной
адаптации.
Являюсь выпускником организации для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей _________________________________________________
(указывается наименование организации, сроки пребывания)
В качестве патронатного воспитателя, осуществляющим постинтернатное
сопровождение, прошу назначить (заполняется при желании выпускника)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) конкретного лица,
место жительства, контактные данные)
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных
данных в данном Федеральном законе понимаются действия (операции) с
персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передача третьим лицам на основании
договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).
Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных
либо искаженных сведений.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________
2. _______________________
____________________
(подпись, дата)
"__" ________________ 20___ г.______________________ (__________________)
Подпись гражданина (ки)
____________________________________________________________ подтверждаю.
Уполномоченный работник
_________________________________________________________________________
Отметка специалиста, принявшего документы:
дата приема заявления: |
регистрационный номер: |
подпись специалиста: |
|
|
|
---------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Отметка специалиста, принявшего документы:
дата приема заявления: |
регистрационный номер: |
подпись специалиста: |
|
|
|
Начальник отдела |
В.В. Стратий |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.