Приложение N 11. Согласие на обработку персональных данных представителя заявителя

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ" на территории городского
округа - город Тамбов

                                 СОГЛАСИЕ

         на обработку персональных данных представителя заявителя

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

           (адрес места жительства представителя заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

________________________________________________________________________,

     (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующий  по  доверенности  от  "__" _____ 20 ___г. N _______ (далее -

субъект) на основании статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие _______________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

           согласие представителя заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес оператора)

на   обработку   вышеуказанных  и  следующих  моих  персональных  данных:

контактный   телефон,   e-mail,   место   работы,  занимаемая  должность,

любая  другая информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,  доступная

либо   известная  оператору,   получающему  согласие  субъекта,  в  любой

конкретный   момент   времени,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,   хранение,  извлечение,  использование,  удаление,  с  целью

предоставления оператором субъекту  муниципальной  услуги "Предоставление

разрешения  на  осуществление земляных  работ"  на  территории городского

округа  -  город  Тамбов,  принятия решений или совершения иных действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемой услуге.

     Настоящее   согласие  дается  на  период  предоставления услуги и до

достижения  целей  обработк