Приложение N 1

Приложение N 1
к Дополнительному соглашению
от 11 июля 2024 г. N 1

Приложение 1
к Соглашению
от 29 августа 2022 г. N 77-1418

                                  Акт

    сверки N _________ от __________ объемов плановой медицинской

       помощи, оказанной в условиях дневного и круглосуточного

       стационара и клинико-диагностических отделениях (центрах)

       в медицинских организациях, подведомственных Департаменту

       здравоохранения города Москвы, жителям Московской области

       из числа застрахованных лиц по обязательному медицинскому

          страхованию в Московской области в рамках Программы

        государственных гарантий бесплатного оказания гражданам

               медицинской помощи и оплаченной ТФОМС МО

           по состоянию на _________ , за период _______ год

N п/п	Наименование показателя		Код строки	Сумма в рублях и копейках
1	2		3	4
1	Выставлено (предъявлено) к оплате счетов и реестров счетов МГФОМС на оплату плановой медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Московской области, в адрес ТФОМС МО		010
1.1	в том числе за отчетный период		011
2	Принято к оплате ТФОМС МО счетов и реестров счетов на оплату плановой медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, подведомственным Департаменту здравоохранения города Москвы, лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Московской области		020
2.1	в том числе за отчетный период		021
3	Оплачено ТФОМС МО за оказание лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Московской области, плановой медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, в адрес МГФОМС		030
3.1	в том числе за отчетный период		031
4	Софинансирование % (стр. 030 x %)		040
5	Перечислен иной межбюджетный трансферт из бюджета города Москвы бюджету Московской области в рамках Соглашения N ___ от ____ за _____ год		050
5.1	в том числе за отчетный период		051
6	Объем софинансирования за счет иного межбюджетного трансферта за ____ год		060
Директор Московского городского фонда обязательного медицинского страхования __________________		Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области __________________