Приложение N 2

Приложение N 2
к Дополнительному соглашению
от 11 июля 2024 г. N 1

Приложение 2
к Соглашению
от 29 августа 2022 г. N 77-1418

                                 Акт

        сверки N _____ от ________ объемов экстренной медицинской

          помощи, оказанной жителям Московской области из числа

      застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию

     в Московской области в рамках Программы государственных гарантий

      бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в условиях

          круглосуточного стационара в медицинских организациях,

        подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы,

        которые доставлены в круглосуточный стационар по экстренным

           показаниям выездной бригадой скорой медицинской помощи

           Государственного бюджетного учреждения здравоохранения

           Московской области "Московская областная станция скорой

     медицинской помощи" в соответствии с маршрутизацией пациентов,

      согласованной Департаментом здравоохранения города Москвы и

           Министерством здравоохранения Московской области,

              по состоянию на _____, за период _______ год

N п/п	Наименование показателя		Код строки	Сумма, в рублях и копейках
1	2		3	4
1	Выставлено (предъявлено) к оплате счетов и реестров счетов МГФОМС на оплату экстренной медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Московской области, в адрес ТФОМС МО:		010
1.1	в том числе за отчетный период		011
1.2	Из них выставлено (предъявлено) к оплате счетов и реестров счетов МГФОМС на оплату экстренной медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Московской области, которые доставлены в круглосуточный стационар по экстренным показаниям выездной бригадой скорой медицинской помощи Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московская областная станция скорой медицинской помощи" в соответствии с маршрутизацией пациентов, согласованной Департаментом здравоохранения города Москвы и Министерством здравоохранения Московской области:		012
1.2.1	в том числе за отчетный период		013
2	Принято к оплате ТФОМС МО счетов и реестров счетов на оплату за экстренной медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Московской области:		020
2.1	в том числе за отчетный период		021
2.2	Из них принято к оплате ТФОМС МО счетов и реестров счетов на оплату экстренной медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Московской области, которые доставлены в круглосуточный стационар по экстренным показаниям выездной бригадой скорой медицинской помощи Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московская областная станция скорой медицинской помощи" в соответствии с маршрутизацией пациентов, согласованной Департаментом здравоохранения города Москвы и Министерством здравоохранения Московской области:		022
2.2.1	в том числе за отчетный период		023
3	Оплачено ТФОМС МО за экстренную медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Московской области, в адрес МГФОМС:		030
3.1	в том числе за отчетный период		031
3.2	Из них оплачено ТФОМС МО за оказание экстренной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Московской области, которые доставлены в круглосуточный стационар по экстренным показаниям выездной бригадой скорой медицинской помощи Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московская областная станция скорой медицинской помощи" в соответствии с маршрутизацией пациентов, согласованной Департаментом здравоохранения города Москвы и Министерством здравоохранения Московской области:		032
3.2.1	в том числе за отчетный период		033
4	Софинансирование (стр. 032 х 38%)		040
5	Перечислен иной межбюджетный трансферт из бюджета города Москвы бюджету Московской области в рамках Соглашения N ______ от ______ за ______ год		050
5.1	в том числе за отчетный период		051
6	Объем софинансирования за счет иного межбюджетного трансферта за _____ год (стр. 040 - стр. 050)		060
Директор Московского городского фонда обязательного медицинского страхования __________________		Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области __________________