Приложение. Заявка об оказании бесплатной юридической помощи в формате онлайн

Приложение
к Порядку

                                                                    Форма

                                          Руководителю ГКУ ВО

                                          "Центр комплексного обеспечения

                                          деятельности мировых судей"

                                    ЗАЯВКА

          об оказании бесплатной юридической помощи в формате онлайн

     Прошу оказать бесплатную юридическую помощь по вопросу:

     1. Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Гражданство	(день, месяц, год)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Наименование документа, серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Номер телефона (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии):

     2. Сведения о представителе заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Данные документа. подтверждающего полномочия представителя
Номер телефона (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии):

     3. Суть проблемы

     4.  К  заявке  прилагаются  (перечень   документов,   представляемых

заявителем (представителем заявителя)

     5. Выберите МФЦ для получения бесплатной юридической помощи онлайн

	МФЦ Бабаевского муниципального округа	162482, обл. Вологодская, р-н. Бабаевский, г. Бабаево. ул. Ухтомского, д.21а
	МФЦ Бабушкинского муниципального округа	161350, обл. Вологодская, р-н. Бабушкинский, с. им Бабушкина, ул. Садовая, д. 7
	МФЦ Белозерского муниципального округа	161200, обл. Вологодская, р-н. Белозерский, г. Белозерск, пр-кт. Советский, д. 31
	МФЦ Вашкинского муниципального округа	161250, обл. Вологодская, р-н. Вашкинский, с. Липин Бор, ул. Смирнова, д. 10
	МФЦ Великоустюгского муниципального округа	162390, обл. Вологодская, р-н. Великоустюгский, г. Великий Устюг, ул. Павла Покровского, д. 42 4
	МФЦ Верховажского муниципального округа	162300, обл. Вологодская, р-н. Верховажский, с. Верховажье. ул. Октябрьская, д.
	МФЦ Вожегодского муниципального округа	162160, обл. Вологодская, р-н. Вожегодский, п. Вожега, ул. Садовая, д. 10
	МФЦ Вологодского муниципального округа	160508, обл. Вологодская, р-н. Вологодский, п. Майский, д. 19а
		160553, обл. Вологодская, р-н. Вологодский, п. Федотово, д. 32
	МФЦ Вытегорского муниципального района	162900, обл. Вологодская, р-н. Вытегорский, г. Вытегра, ул. Ленина, д. 68
	МФЦ Грязовецкого муниципального округа	162000, обл. Вологодская, р-н. Грязовецкий, г. Грязовец. ул. Беляева, д. 15
	МФЦ Кадуйского муниципального округа	162511, обл. Вологодская, р-н. Кадуйский. рп. Кадуй, ул. Курманова, д. 5
	МФЦ Кирилловского муниципального округа	161100, обл. Вологодская, р-н. Кирилловский, г. Кириллов, ул. Гагарина, д. 94
	МФЦ Кичменгско-Городецкого муниципального округа	161400, Вологодская область, с. Кичменгский Городок, ул. Садовая д.5
	МФЦ Междуреченского муниципального округа	161050, обл. Вологодская, р-н. Междуреченский, с. Шуйское, ул. Шапина. д. 12
	МФЦ Никольского муниципального округа	161440, обл. Вологодская, р-н. Никольский, г. Никольск, ул. Ленина. д. 30
	МФЦ Нюксенского муниципального округа	161380, обл. Вологодская, р-н. Нюксенский, с. Нюксеница, ул. Набережная, д. 23
	МФЦ Сокольского муниципального округа	162130, обл. Вологодская, р-н. Сокольский, г. Сокол, ул. Советская, д. 50
	МФЦ Сямженского муниципального округа	162220, обл. Вологодская, р-н. Сямженский, с. Сямжа, ул. Румянцева, д. 20
	МФЦ Тарногского муниципального округа	161560, обл. Вологодская, р-н. Тарногский, с. Тарногский Городок, ул. Пролетарская. п. 7в
	МФЦ Тотемского муниципального округа	161300, обл. Вологодская, р-н. Тотемский, г. Тотьма, ул. Офицерская. Д. 1
	МФЦ Усть-Кубинского муниципального округа	161140, обл. Вологодская, р-н. Усть-Кубинский, с. Устье, ул. Октябрьская, д. 4
	МФЦ Устюженского муниципального округа	162840, обл. Вологодская, р-н. Устюженский, г. Устюжна, Советский пер. д. 35
	МФЦ Харовского муниципального округа	162250, обл. Вологодская, р-н. Харовский, г. Харовск. ул. Советская, д. 16
	МФЦ Чагодощенского муниципального округа	162400, обл. Вологодская, р-н. Чагодощенский, п. Чагода, ул. Кооперативная, д. 11
	МФЦ Череповецкого муниципального района	162677, обл. Вологодская, р-н. Череповецкий, п. Тоншалово, ул. Рабочая, д. 2
	МФЦ Шекснинского муниципального района	162562, обл. Вологодская, р-н. Шекснинский, рп. Шексна, ул. Шлюзовая, д. 1
	МФЦ г.Вологды	160009, обл. Вологодская, г. Вологда, ул. Мальцева, д. 52
	МФЦ г. Череповца	162610, обл. Вологодская, г. Череповец, ул. Жукова, д. 2

 Согласен на обработку персональных данных.

Дата подачи заявления