Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Благовещенска
от 30.07.2024 N 3540

Приложение N 2
к Административному регламенту

                               Заявление

                на предоставление муниципальной услуги

        "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных

                 конструкций на соответствующей территории,

                      аннулирование такого разрешения"

        Комитет по управлению имуществом муниципального образования

                           города Благовещенска

               Б.Хмельницкого ул., д. 8/2, г. Благовещенск,

                         Амурская область, 675000

От

_________________________________________________________________________

         (собственник/владелец рекламной конструкции/недвижимого

                       имущества либо представитель)

_________________________________________________________________________

                      (адрес нахождения/проживания)

_________________________________________________________________________

                   (телефон, адрес электронной почты)

Прошу выдать:

 - разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции;

 - решение об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию

    рекламной конструкции.

Сведения о представителе
Категория представителя (юридическое/физическое лицо/ИП)
Полное наименование (юридическое лицо)
Фамилия, имя, отчество
Адрес электронной почты
Номер телефона
Дата рождения
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес проживания
Гражданство
Сведения о Заявителе
Категория Заявителя (юридическое/физическое лицо/ИП)
Полное наименование (юридическое лицо)
Фамилия, имя, отчество
ОГРНИП
ОГРН
ИНН
Другие сведения
Тип конструкции
Размер информационного поля
Адрес размещения рекламной конструкции
Испрашиваемый срок действия разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
Параметры определения варианта предоставления результата
- посредством ЕПГУ или РПГУ; - лично в МФЦ; - лично в Комитете; - посредством почтовой связи	- - - -
Перечень прилагаемых документов
Наименование документа		Кол-во листов

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  а также осуществление любых иных действий с персональными

данными  в  соответствии  с  действующим  законодательством) Комитетом по

управлению  имуществом  муниципального  образования  города Благовещенска

своих  персональных  данных,  указанных  в настоящем заявлении, для целей

размещения в системе электронного делопроизводства и документооборота.

                         ________________________________________________

                          (подпись (для физических лиц и индивидуальных

                                          предпринимателей))

_______________          ________________________________________________

   (дата)                   (должность, подпись, печать (при наличии)

                                    (для юридических лиц))