Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации
города Благовещенска
от 30.07.2024 N 3540

Приложение N 8
к Административному регламенту

                               Заявление

      о выдаче дубликата документа, выданного по результатам

      предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения

         на установку и эксплуатацию рекламных конструкций

            на соответствующей территории, аннулирование

                          такого разрешения"

           Комитет по управлению имуществом муниципального

                  образования города Благовещенска

            Б.Хмельницкого ул., д. 8/2, г. Благовещенск,

                      Амурская область, 675000

От

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

ОГРН

_________________________________________________________________________

                      (указывается юридическим лицом)

ОГРНИП

_________________________________________________________________________

              (указывается индивидуальным предпринимателем)

ИНН

_________________________________________________________________________

место    нахождения    организации/место   регистрации    индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон:

_________________________________________________________________________

в лице:

________________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

действующего    (ей)    от    имени   юридического   лица/индивидуального

предпринимателя на основании

_________________________________________________________________________

    (прав по должности, приказа (в соответствии с уставом организации),

            доверенности (указываются реквизиты доверенности))

_________________________________________________________________________

Прошу выдать дубликат: __________________________________________________

                                (наименование документа)

_________________________________________________________________________

в связи: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы,  подтверждающие  исполнение  заявления, прошу выдать/направить

(нужное отметить):

   лично в форме документа на бумажном носителе в МФЦ/Комитете;

   почтовым отправлением в форме документа на бумажном носителе;

   по электронной почте в форме документа на бумажном носителе.

Подписывая  настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие на обработку

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение, использование, а

также   осуществление   любых  иных  действий  с  персональными  данными  в

соответствии  с  действующим  законодательством)  Комитетом  по  управлению

имуществом    муниципального   образования   города   Благовещенска   своих

персональных  данных, указанных в настоящем заявлении, для целей размещения

в системе электронного делопроизводства и документооборота.

                         ________________________________________________

                          (подпись (для физических лиц и индивидуальных

                                          предпринимателей))

_______________          ________________________________________________

   (дата)                   (должность, подпись, печать (при наличии)

                                    (для юридических лиц))