Приложение 3. Заявление о выдаче свидетельства о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных машин взамен утраченного (пришедшего в негодность)

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача организациям,
осуществляющим образовательную
деятельность, свидетельств
о соответствии требованиям
оборудования и оснащенности
образовательного процесса для
подготовки трактористов, машинистов
и водителей самоходных машин"

               В Департамент внутреннего контроля и надзора

                       Ненецкого автономного округа

 ________________________________________________________________________

      полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество

 ________________________________________________________________________

              (при наличии) индивидуального предпринимателя

 ________________________________________________________________________

                сокращенное наименование юридического лица

+--+--+--+--+--+--+

|  |  |  |  |  |  | _____________________________________________________

+--+--+--+--+--+--+ адрес юридического лица в пределах места нахождения

      индекс                         либо адрес места

 _______________________________________________________________________

   нахождения его обособленного подразделения; адрес места регистрации

                     индивидуального предпринимателя

 ОГРН/ОГРИП                  _____________________

 ИНН                         _____________________

 КПП (для юридических лиц)   _____________________

 Тел.                        _____________________

 Заполняется индивидуальным предпринимателем:

 дата рождения ______________________

 документ, удостоверяющий личность ____________________

                                        вид документа

 серия _____ N ____________ выдан "___"  _______________  ________  года,

 ________________________________________________________________________

                                кем выдан

 Представитель заявителя:

 ________________________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество (при наличии)

 дата рождения ______________________

 документ, удостоверяющий личность ______________________________________

 ________________________________________________________________________

       наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                               когда и кем выдан

 адрес регистрации ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

 ______________________: серия _____ N _______ выдан(а) ___.___.20___ г.,

 наименование документа

 выдан(а)/удостоверен(а) ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 N реестровой записи (при наличии) _______________

 N телефона _______________ адрес электронной почты _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу выдать свидетельство о  соответствии  требованиям   оборудования и

 оснащенности  образовательного  процесса  для  подготовки  трактористов,

 машинистов и водителей самоходных машин взамен утраченного (пришедшего в

 негодность) серии ________ N  ________________  от  "___"  _____________

 20__ г.

      Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление  Департаментом

 внутреннего контроля и надзора Ненецкого  автономного  округа  следующих

 действий с  моими  персональными  данными  -  обработка   (включая сбор,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

 использование, обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передача

 третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных  данных),  в  том

 числе в автоматизированном режиме.

      Настоящее согласие не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

 данных. Порядок отзыва согласия на  обработку  персональных  данных  мне

 известен.

      Контактная   информация   субъекта    персональных       данных для

 представления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

 иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

 почтовый адрес     _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

 телефон            ____________________

 электронная почта  ____________________

 "___" __________ 20 ___ г.   ________________   _______________________

            дата                  подпись              И.О. Фамилия

Прилагаемые документы:

N	Наименование документа			Кол-во листов
1.	доверенность	______	______________	_______
		серия	номер
2.	________________________________________________________________			_______
3.	________________________________________________________________			_______

 _____________      _______________ _____________________________________

   должность   М.П.     подпись     фамилия, имя, отчество (при наличии)

 "___" _______________20__ г.

                      ВЫДАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:

Свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных машин	______	____________
	серия	номер
Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги	______	____________
	дата	номер

Документы получил:

"___" ___________ 20___ г.

______________ подпись

_________________ И.О. Фамилия