Обзор судебной практики по делам с участием ТФОМС Челябинской области, рассмотрение которых завершено в 2023 году и в 1 полугодии 2024 года

I. Решением Арбитражного суда Челябинской области от 19.07.2023 по делу N А76-19338/2022 в полном объеме удовлетворены исковые требования территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - фонд) к страховой медицинской организации о взыскании задолженности в сумме 4 203 400 руб. 31 коп.

Судебному разбирательству по делу предшествовала проведенная фондом в 2021 году проверка деятельности страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), по результатам которой фондом установлены нарушения договорных обязательств страховой медицинской организацией, что выразились в:

1) нарушении порядка выдачи полиса ОМС (не подтверждены полномочия представителя застрахованного лица при обращении в страховую медицинскую организацию с заявлением о ее выборе, выдаче дубликата полиса, а также приняты заявления от лиц, не являющихся полностью дееспособными в силу возраста);

2) нарушении порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказания им медицинской помощи (не представлены доказательства взаимодействия с медицинской организацией при несоблюдении сроков ожидания госпитализации застрахованными лицами);

3) нарушении порядка ведения персонифицированного учета сведений в ОМС (в части сроков представления сведений и их достоверности);

4) представлении фонду недостоверной отчетности,

5) невыполнении объемов, сроков плановых, целевых медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи;

6) проведении экспертиз качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, их осуществляющим, что повлекло для страховой медицинской организации применение фондом санкций в сумме будущих исковых требований, добровольно неоплаченных страховой медицинской организацией, в связи с чем фонд обратился в суд.

Страховая медицинская организация, заявляя возражения относительно исковых требований фонда, одновременно ходатайствовала о применении к сумме санкций положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Арбитражный суд Челябинской области, рассмотрев заявленные требования, пришел к выводу, что страховая медицинская организация вменяемые фондом нарушения не опровергла, исключительность обстоятельств для снижения судом санкций не доказала, о чем по делу принято решение.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2023 и постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 16.02.2024 решение Арбитражного суда Челябинской области оставлено без изменения.

II. Решением Арбитражного суда Челябинской области от 04.12.2023 по делу N А76-20365/2023 в удовлетворении требований медицинской организации в признании недействительным акта выездной плановой комплексной проверки фонда в части: вывода о нецелевом использовании средств ОМС за 2021 год и 2022 год на оплату аренды оборудования на общую сумму 4248000 руб.; на оплату аренды медицинского инструментария на общую сумму 261 870 руб.; вывода о нарушениях в виде непредставления медицинской документации по 3337 и 63 случаям и об отказе в оплате медицинской помощи на сумму 5856398 руб. 82 коп.; а также в части требований в течение десяти рабочих дней с момента получения акта возвратить в бюджет фонда средства ОМС в сумме 4248000 руб. и 261870 руб.; перечислить в бюджет фонда штраф в размере 424800 руб. и 26187 рублей; перечислить в бюджет фонда 5856398 руб. 82 коп. отказано.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции в части расходов на арендную плату указал, что поскольку паспорта на арендованное оборудование медицинской организацией не представлены, принадлежность арендованного оборудования оборудованию, поименованному в стандарте оснащения стоматологического отделения (кабинета, лаборатории), медицинской организацией не подтверждена, требования фонда о возврате средств ОМС заявлены обосновано. Суд также согласился с выводами фонда о возврате средств ОМС, израсходованных на аренду медицинского инструментария, поскольку отсутствующий в медицинской организации медицинский инструментарий не может быть отнесен к арендованному имуществу, так как доказательств передачи такого имущества и его последующей утилизации медицинской организацией в ходе проверки не предоставлено.

Судом установлено расхождение сведений об оказании медицинской помощи в медицинской документации и учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертного контроля. Установлено, что медицинской организацией допущены нарушения при оказании медицинской помощи по 63 случаям, а по 3337 случаям медицинская документация для проведения экспертного контроля не была предоставлена, что повлекло применение к медицинской организации финансовых санкций.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.03.2024 и постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 15.07.2024 решение Арбитражного суда Челябинской области оставлено без изменения.

III. Решением Арбитражного суда Челябинской области от 13.06.2023 по делу N А76-6970/2023 в удовлетворении требований медицинской организации o признании недействительным акта выездной плановой комплексной проверки фонда по вопросу использования в 2021 - 2022 годах средств ОМС в части признания нецелевыми расходов медицинской организации на выплату материальной помощи работникам в размере 344 907 руб. и требования возвратить их бюджет фонда, уплатив штраф, отказано.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суд первой инстанции исходил из того, что расходы медицинской организации на выплату материальной помощи не являются расходами на заработную плату, не включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи. Материальная помощь не зависит от выполняемой работником трудовой функции, не носит компенсационный характер за особые условия труда, не стимулирует работника к труду, выплачивается работнику в связи с определенными жизненными ситуациями, носит разовый, а не систематический характер, имея социальную направленность и не являясь составляющей частью заработной платы (оплаты труда).

Не согласившись с вынесенным решением, медицинская организация обратилась в апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просило решение суда отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить. По результатам рассмотрения апелляционной жалобы решение суда первой инстанции было отменено, заявление медицинской организации удовлетворено - признан недействительным акт выездной плановой комплексной проверки фонда в части признания нецелевым использованием средств ОМС в размере 344 907 руб. и требования возвратить в бюджет фонда средства ОМС, использованные не по целевому назначению.

Не согласившись с вынесенным постановлением, фонд обратился в кассационный суд с кассационной жалобой, в которой просил решение суда первой инстанции оставить в силе, постановление апелляционной инстанции отменить.

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 22.04.2024 решение суда первой инстанции от 13.06.2023 оставлено в силе, постановление апелляционной инстанции от 31.08.2023 отменено, тем самым требования фонда о возврате средств ОМС, израсходованных на выплату материальной помощи, признаны законными.

IV. Решением Арбитражного суда Челябинской области от 10.04.2024 по делу N А76-21878/2023 в удовлетворении требований медицинской организации о признании недействительным заключения фонда по результатам повторного медико-экономического контроля, письма фонда о возврате денежных средств в сумме 14 764 286, 36 руб. отказано. Встречный иск фонда о взыскании с медицинской организации необоснованно полученных денежных средств за медицинскую помощь в размере 14 764 286 руб. 36 коп., пени в размере 413 000 руб. удовлетворен в полном объеме.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования медицинской организации и удовлетворяя иск фонда, суд первой инстанции исходил из того что, поскольку лицам, застрахованным за пределами территории оказания медицинской помощи по профилю стоматология, оказана плановая медицинская помощь, то, соответственно, указанные лица должны были для получения данной медицинской помощи выбрать (прикрепиться) к медицинской организации Челябинской области, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Кроме того, согласно установленной маршрутизации оказание медицинской помощи взрослому населению по профилю стоматология в медицинских организациях Челябинской области организуется по территориальному признаку. Согласно сведениям, содержащимся в Федеральном едином регистре застрахованных лиц, указанные лица не выбирали для медицинского обслуживания медицинскую организацию (не прикреплялись), участвующую в реализации территориальной программы ОМС Челябинской области и имеющую прикрепленное население. Таким образом, требования фонда о необходимости соблюдения порядка получения медицинской помощи застрахованными лицами за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживают, признаны законными.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.07.2024 решение Арбитражного суда Челябинской области оставлено без изменений.

V. Решением Арбитражного суда Челябинской области от 15.08.2023 по делу N А76-8245/2023 в удовлетворении требований медицинской организации г. Челябинск о признании незаконным отказа, оформленного письмом от 20.12.2022 N 01-4070 и обязании оплатить денежные средства за оказанную медицинскую помощь по ОМС на сумму 53 818 руб. 70 коп., отказано.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования медицинской организации г. Челябинск, суд первой инстанции исходил из того, медицинской организацией г. Челябинска медицинская помощь оказана с нарушениями порядка направления граждан для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин. Судом установлено, что в предоставленных медицинской организацией г. Челябинск реестрах счетов содержится информация о направлении застрахованных лиц на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи медицинской организацией г. Екатеринбург. Кроме того, судом было установлено, что учредителем и директором указанных юридических лиц является одно и тоже лицо, что свидетельствует об аффилированности данных медицинских организации.

Решение суда первой инстанции не оспорено, вступило в силу.