Приложение N 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Порядку установления фактов
проживания в жилых помещениях,
находящихся в зоне чрезвычайной ситуации,
нарушения условий жизнедеятельности и
утраты имущества первой необходимости в
результате чрезвычайной ситуации

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                         Глава Любинского

                                                    муниципального района

                                        _____________ ___________________

                                         (подпись)     (фамилия, инициалы)

                                               "____" ___________ 2024 г.

                                        МП

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

         об установлении факта проживания в жилом помещении,

            находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и 

        факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина

                   в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

        (реквизиты акта Главы администрации района об отнесении

                  сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании__________________________________

В составе:

     Председатель комиссии:______________________________________________

     Члены комиссии : ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела_________________обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

     Ф.И.О. заявителя:___________________________________________________

     Адрес места жительства:_____________________________________________

     Факт проживания в жилом помещении:__________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании____________________________________

  нужное подчеркнуть)          (указать, если факт проживания установлен)

     Для начала нарушения условий жизнедеятельности :____________________

           Характер нарушения условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
		(частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/ не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение	Нарушено/не нарушено
	здания (жилого
	помещения)
	3) водоснабжение	Нарушено/не нарушено
	здания (жилого
	помещения)
	4) электроснабжение	Нарушено/не нарушено
	здания (жилого
	помещения)
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав	Возможно/невозможно
	общественного
	транспорта в районе
	проживания заявителя
	2) функционирование	Нарушено/не нарушено
	общественного
	транспорта от
	ближайшего к
	заявителю
	остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя

     Факт нарушения условий жизнедеятельности при  чрезвычайной  ситуации

устанавливается по состоянию хотя  бы  одного  из  показателей  указанных

критериев, характеризующему невозможность проживания  заявителя  в  жилом

помещении.

     Факт нарушения жизнедеятельности____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации/ не установлен.

                    (нужное подчеркнуть)

     Председатель Комиссии:______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     Члены комиссии:_____________________________________________________

                           (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     С заключением Комиссии ознакомлен: заявитель:_______________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

установлен/не установлен на основании____________________________________

     (нужное подчеркнуть)      (указать, если факт проживания установлен)