Приложение 1. Форма акта об обнаружении оставленного и (или) находящегося вне пунктов проката средства индивидуальной мобильности

Приложение 1
к Порядку передачи на хранение
средств индивидуальной мобильности,
обнаруженных на земельных
участках, находящихся в собственности
муниципального образования город
Горячий Ключ, и земельных участках
на территории муниципального
образования город Горячий Ключ,
государственная собственность на
которые не разграничена, оставленных
и (или) находящихся вне пунктов
проката средств индивидуальной
мобильности

Форма

Акт
об обнаружении оставленного и (или) находящегося вне пунктов проката средства индивидуальной мобильности

"___" __________ _____ г.                                 г. Горячий Ключ

Настоящий акт составлен о том, что "___" ________ 20__ г. ___ ч. ___ мин.

по адресу: ______________________________________________________________

              (адрес (ориентир)/место обнаружения оставленного и (или)

                                   находящегося

_________________________________________________________________________

        вне пунктов проката средства индивидуальной мобильности)

_________________________________________________________________________

 обнаружено оставленное и (или) находящееся вне пунктов проката средство

                       индивидуальной мобильности.

Лицо(а), участвовавшие в осмотре территории: ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (Ф.И.О. проводившего(их) осмотр)

Мероприятия, проводимые в ходе осмотра территории:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Обстоятельства, установленные в ходе  осмотра  территории,  в  том  числе

категория средства индивидуальной мобильности,  идентификационные  данные

(при  наличии):  марка,  модель,  регистрационный  номер,    информация о

принадлежности средства  индивидуальной  мобильности  к  сервису  проката

средств индивидуальной  мобильности  (при  наличии),  а  также  сведения,

позволяющие идентифицировать средство индивидуальной мобильности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По   результатам   осмотра   территории   и   выявления    обстоятельств,

установленных в ходе осмотра  территории,  определено,  что   указанное в

настоящем акте средство индивидуальной мобильности расположено вне пункта

проката  средств  индивидуальной  мобильности,  подлежит   перемещению на

временное хранение по адресу ____________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложение:  фототаблица,  схема   размещения   средства   индивидуальной

мобильности на листах.

должностное лицо

уполномоченного органа   __________________   ___________________________

                             (подпись)                  (Ф.И.О.)

Фототаблица

  (приложение к акту об обнаружении оставленного и (или) находящегося вне

             пунктов проката средства индивидуальной мобильности

                           от "___" _______ ___ г.)

"___" __________ _____ г.                                 г. Горячий Ключ

Адрес (ориентир) места обнаружения оставленного и (или) находящегося  вне

пунктов проката средства индивидуальной мобильности: ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

	Место для фотографии

должностное лицо

уполномоченного органа   __________________   ___________________________

                             (подпись)                  (Ф.И.О.)

Схема размещения средства индивидуальной мобильности

  (приложение к акту об обнаружении оставленного и (или) находящегося вне

            пунктов проката средства индивидуальной мобильности

                           от "___" _______ ___ г.)

"___" __________ _____ г.                                 г. Горячий Ключ

Адрес (ориентир) места обнаружения оставленного и (или) находящегося  вне

пунктов проката средства индивидуальной мобильности: ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

	Место для схемы

должностное лицо

уполномоченного органа   __________________   ___________________________

                             (подпись)                  (Ф.И.О.)