Приложение 2. Форма акта передачи средства индивидуальной мобильности на перемещение и хранение

Приложение 2
к Порядку передачи на хранение
средств индивидуальной мобильности,
обнаруженных на земельных участках,
находящихся в собственности муниципального
образования город Горячий
Ключ, и земельных участках на территории
муниципального образования город
Горячий Ключ, государственная
собственность на которые не разграничена,
оставленных и (или) находящихся
вне пунктов проката средств индивидуальной
мобильности

Форма

Акт
передачи средства индивидуальной мобильности на перемещение и хранение

"___" __________ _____ г.                                 г. Горячий Ключ

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы лица, передавшего средство индивидуальной

                       мобильности на перемещение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

передал, а ______________________________________________________________

             (должность, фамилия и инициалы лица, принявшего средство

                      индивидуальной мобильности на перемещение)

_________________________________________________________________________

принял на перемещение и передачу на хранение нижеуказанное средство

индивидуальной мобильности:

N п/п	Наименование средства индивидуальной мобильности	Единица измерения	Количество
1
2

                               Особые отметки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Указанное в настоящем акте средство индивидуальной мобильности перемещено

на временное хранение по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Указанное в настоящем акте средство индивидуальной мобильности принято на

хранение ________________________________________________________________

            (должность, фамилия и инициалы лица, принявшего средство

                   индивидуальной мобильности на хранение)

Средство(а) индивидуальной                    Средство(а) индивидуальной

мобильности передал                           мобильности принял к

на перемещение _______________                перемещению _______________

                  (подпись)                                  (подпись)

______________________________                ___________________________

          (Ф.И.О.)                                     (Ф.И.О.)

Средство(а) индивидуальной

мобильности принял на хранение

______________________________

          (подпись)

______________________________

          (Ф.И.О.)