Приложение N 3. Протокол первичного приема

Приложение N 3
к Порядку оказания услуг ранней помощи
детям и их семьям в Амурской области

                      Протокол первичного приема

Дата приема

Специалист(ы)

Фамилия, имя ребенка

Дата рождения, возраст

Адрес, телефон, эл. почта

На приеме с:

Состав семьи (кто ухаживает):

Кто направил:

Жалобы, трудности в повседневной жизни, запрос родителей (законных

представителей):

KID	Данные	R-CDI	Данные
Познание		Социальная сфера
Движение		Самообслуживание
Язык		Крупная моторика
Самообслуживание		Тонкая моторика
Социальная сфера		Речь
		Понимание

М-СНАТ: критических

Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Научение и применение знаний (d1)	Описание активности и участия	Трудности реализации
		нет	легкие	умеренные	тяжелые
1	2	3	4	5	6
Проявляет познавательный интерес
Целенаправленно использует органы чувств - смотрит и/или наблюдает
Целенаправленно использует органы чувств - слушает
Способ получения знаний - копирование
Способ получения знаний - общение (задает вопросы)
Способ получения знаний - игра (социальная, с
предметами, игра-исследование, двигательная, на решение проблем, игра-притворство)
Приобретает практические навыки - использование предметов по назначению
Приобретает практические навыки - праксис
Применение знаний - концентрация внимания
Умение принимать решение - делает выбор
Умение принимать решение - решает практические проблемы
Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Общие задачи и требования (d2)	Описание активности и участия	Трудности реализации
		нет	легкие	умеренные	тяжелые
выполнение одной простой задачи
выполнение нескольких простых задач по порядку
выполнение сложной задачи (одевание, мытье рук и др.)
следование распорядку дня
управление стрессом
адаптация к изменениям и временным требованиям (например, в распорядке дня)
Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Коммуникация (d3)	Описание активности и участия	Трудности реализации
		нет	легкие	умеренные	тяжелые
Смотрит в лицо собеседника
Внимателен к собеседнику
Слушает собеседника
Подражает звукам
Соблюдает очередность
Координирует взгляд, жест и/или вокализацию
Понимает вербальные сообщения
Понимает жестовые сообщения
Продуцирование сообщений
Разговор
Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Мобильность (d4)	Описание активности и участия	Трудности реализации
Крупная моторика		нет	легкие	умеренные	тяжелые
Поддержание положения тела - лежа на спине
Поддержание положения тела - лежа на животе
Поддержание положения тела - лежа на боку
Поддержание положения тела - сидя на полу/на стуле
Поддержание положения тела - стоя
Переходы из одного положения тела в другое
Способ перемещения
Тонкая моторика
Дотягивание
Хватание
Удержание
Отпускание
Перенос
Подтягивание
Отталкивание
Манипулирование
Бимануальная активность
Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Забота о собственном теле и здоровье (d5)	Описание активности и участия	Трудности реализации
		нет	легкие	умеренные	тяжелые
Умение мыться
Уход за частями тела - умение чистить зубы
Уход за частями тела - причесываться
Уход за частями тела - чистить нос
Управление физиологическими отправлениями
Одевание, раздевание
Прием пищи и питье
Забота о здоровье
Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Бытовая жизнь (d6)	Описание активности и участия	Трудности реализации
		нет	легкие	умеренные	тяжелые
Помощь родителям в повседневных делах
Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Межличностное взаимодействие (d7)	Описание активности и участия	Трудности реализации
		нет	легкие	умеренные	тяжелые
Соблюдение социальных правил во время взаимодействия
Соблюдение социальной дистанции во время взаимодействия
Взаимодействие - интерес к человеку
Взаимодействие - инициация и поддержание взаимодействия
Взаимодействие - разделение интересов и эмоций
Взаимодействие - совместное внимание
Взаимодействие - физический контакт
Взаимодействие - дифференциация между людьми
Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Основные жизненные сферы (d8)	Описание активности и участия	Трудности реализации
		нет	легкие	умеренные	тяжелые
Неформальное образование (ребенок учится новым навыкам от взрослого)
Дошкольное образование (участие)
Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Участие в общественной жизни (d9)	Описание активности и участия	Трудности реализации
		нет	легкие	умеренные	тяжелые
развивающий центр; детская площадка, парк; поездки; магазины; праздники

                       ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

            (помогают или мешают активности и участию ребенка)

Е1 ПРОДУКЦИЯ И ТЕХНОЛОГИИ продукты, лекарства, одежда, обувь, бытовые приборы; специализированное оборудование для индивидуального использования (протезы, ортезы, и пр.); средства передвижения; оборудование для коммуникации, для приобретения знаний; обустройство жилья	Е3 ПОДДЕРЖКА И ВЗАИМОСВЯЗИ (семья и ближайшие родственники, друзья, знакомые семьи, профессиональные медицинские работники, другие)	Е4 УСТАНОВКИ
ЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ

                Значимые факторы социального анамнеза

Медицинский анамнез:

Срок гестации по Апгар __________________________________________________

Период новорожденности __________________________________________________

Вскармливание грудное ___________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

Результаты медицинского осмотра:

Диагноз медицинский (по МКБ 10) _____________________

Вес ______________ Рост __________________

Окружность головы _____________, груди ________________

Питание (состав пищи, количество порции, консистенция,  продолжительность

времени приема пищи, сколько раз в сутки, временные промежутки, поза)

_________________________________________________________________________

                     Функции и структуры организма

Функции	Наличие нарушении	Степень выраженности
b1. УМСТВЕННЫЕ ФУНКЦИИ b110 Функции сознания b117 Интеллектуальные функции b130 Волевые и побудительные функции b134 Функции сна b140 Функции внимания, памяти, восприятия b152 Функции эмоций
b2. СЕНСОРНЫЕ ФУНКЦИИ И БОЛЬ b210 Функции зрения b230 Функции слуха b235 Вестибулярные функции b280 Боль
b3. ФУНКЦИИ ГОЛОСА И РЕЧИ
b4. ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ, КРОВИ, ИММУННОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ b410 Функции сердца b430 Функции системы крови b435 Функции иммунной системы (аллергические реакции, гиперчувствительность) b440 Функции дыхания
Ь5. ФУНКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ, ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМ И МЕТАБОЛИЗМА b510 Функции приема пищи b515 Функции пищеварения b525 Функции дефекации b530 Функции сохранения массы тела b555 Функции эндокринных желез
b6. УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ И РЕПРОДУКТИВНЫЕ ФУНКЦИИ b620 Функции мочеиспускания
b7. НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ, СКЕЛЕТНЫЕ И СВЯЗАННЫЕ С ДВИЖЕНИЕМ ФУНКЦИИ b710 Функции подвижности суставов b730 Функции мышечной силы и тонуса b760 Контроль произвольных двигательных функций b765 Непроизвольные двигательные функции
b8. ФУНКЦИИ КОЖИ И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ СТРУКТУР
Структуры	Наличие нарушений	Степень выраженности
s1. СТРУКТУРЫ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ s110 Структура головного мозга s120 Спинной мозг и относящиеся к нему структуры
s2. ГЛАЗ, УХО И ОТНОСЯЩИЕСЯ К НИМ СТРУКТУРЫ
s3. СТРУКТУРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ГОЛОСООБРАЗОВАНИИ И РЕЧИ
s4. СТРУКТУРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ, ИММУННОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ s410 Структура сердечно-сосудистой системы s430 Структура дыхательной системы
s5. СТРУКТУРЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ, МЕТАБОЛИЗМУ И ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЕ
s6. СТРУКТУРЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К УРОГЕНИТАЛЬНОЙ И РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМАМ s610 Структура мочевыделительной системы s630 Структура репродуктивной системы
s7. СТРУКТУРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ДВИЖЕНИЕМ s710 Структура головы и области шеи s720 Структура области плеча и верхней конечности s740 Структура тазовой области и туловища s750 Структура нижней конечности
s8. КОЖА И ОТНОСЯЩИЕСЯ К НЕЙ СТРУКТУРЫ

       Заключение о наличии у ребенка ограничений жизнедеятельности

По домену d1 "Научение и применение знаний"
По домену 62 "Общие задачи и требования"
По домену d3 "Коммуникация"
По домену d4 "Мобильность"
По домену d5 "Забота о собственном теле и здоровье"
По домену d6 "Бытовая жизнь"
По домену d7 "Межличностное взаимодействие"
По домену d8 "Основные жизненные сферы"
По домену d9 "Участие в общественной жизни"

Рекомендации по программе _______________________________________________

                             (нуждается ли ребенок в индивидуальной

                                   программе ранней помощи)

Рекомендации родителям (законным представителям)

_______________________________________________________________________